用藥方法不當(dāng) —— 降壓治療不合理用藥分析（三）

重復(fù)給藥

典型病例：男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。

醫(yī)囑：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次。

用藥分析：在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強(qiáng)，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物卡托普利/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類(lèi)藥物纈沙坦聯(lián)用，能彌補(bǔ)后者降壓溫和、起效緩慢的弱點(diǎn)，可作為高血壓合并糖尿病時(shí)基礎(chǔ)治療及聯(lián)合藥物治療時(shí)使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進(jìn)展方面具有優(yōu)勢(shì)。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補(bǔ)作用。對(duì)于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護(hù)作用。但是，ONTARGET研究顯示，與單獨(dú)應(yīng)用ACEI相比，聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB雖可使血壓進(jìn)一步降低，但并不能進(jìn)一步減少其終點(diǎn)事件的發(fā)生，反而明顯增加不良反應(yīng)事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。因此，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，且需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。

該患者無(wú)糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈紗坦聯(lián)用沒(méi)必要，用其一即可。

用藥方法不正確

典型病例1：男性患者，49歲，高血壓。

醫(yī)囑：將20毫克硝苯地平緩釋片掰開(kāi)，分成10毫克，口服，3次/日。

用藥分析：硝苯地平緩釋制劑掰開(kāi)給藥，會(huì)破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度增高，作用時(shí)間縮短，從而導(dǎo)致血壓波動(dòng)，對(duì)治療不利。

緩釋制劑為長(zhǎng)效制劑，作用維持有效血藥濃度可達(dá)12小時(shí)，每天兩次給藥即可；同時(shí)應(yīng)告知患者可以選用10毫克的緩釋片。

典型病例2：女性患者，62歲，高血壓。

醫(yī)囑：左旋氨氟地平2.5毫克，口服，每日兩次

用藥分析：左旋氨氟地平半衰期長(zhǎng)達(dá)45小時(shí)，為長(zhǎng)效制劑，每天1次足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可予以5毫克，口服每天1次，或2.5毫克，口服，每日1次，并聯(lián)用ACEI/ARB制劑。

特殊人群使用不當(dāng)

典型病例：女性患者，29歲，妊娠4+月時(shí)，出現(xiàn)高血壓。

醫(yī)囑：貝那普利5毫克，口服，每日1次；氫氯噻嗪12.5毫克，口服，每日1次。

用藥分析：對(duì)妊娠高血壓，使用ACEI/ARB類(lèi)藥物，有可能造成胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡。噻嗪類(lèi)利尿劑可引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息。這兩類(lèi)藥在妊娠期禁用。

《2007年歐洲高血壓指南》提出，對(duì)妊娠婦女高血壓，推薦使用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑治療，此患者可使用左旋氨氯地平2.5毫克，口服，每日1次。

編后：

連續(xù)三期的關(guān)于降壓治療用藥不當(dāng)?shù)南盗形恼拢治隽伺R床上的一些常見(jiàn)病例，總結(jié)出幾大常見(jiàn)誤區(qū)，值得我們臨床藥師和醫(yī)師們借鑒。通過(guò)這些病例分析，我們知道，藥師應(yīng)該積極參與臨床，利用藥學(xué)信息優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)；通過(guò)用藥干涉及用藥分析，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥。同時(shí)，藥師也應(yīng)與醫(yī)師通力協(xié)作，相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以促進(jìn)抗高血壓藥物的合理使用，確保臨床用藥安全有效。