臨患務(wù)須辨證，施治貴在變通

臨患務(wù)須辨證，施治貴在變通

宋蘭

我從事中醫(yī)臨床26年，先后在兒科、婦科門(mén)診、內(nèi)科門(mén)診及病房工作，所接觸的患者大多應(yīng)用中醫(yī)的理法方藥為其診治，療效普遍反應(yīng)良好。我深深地體會(huì)到中國(guó)醫(yī)藥學(xué)是我們中華民族的驕傲，它蘊(yùn)藏著無(wú)限的寶藏，而整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)思想，辨證施治是中醫(yī)學(xué)理論的精髓。如果說(shuō)到自身臨床的感悟，那就是“臨患務(wù)須辨證，施治貴在變通”。

一、臨患認(rèn)真辨證的必要性

我們都知道，辨證施治是中醫(yī)有別于西醫(yī)的特點(diǎn)之一，而臨床如何辨證？怎樣把辨證和施治緊密聯(lián)系在一起的確是當(dāng)今中醫(yī)專業(yè)人士值得再探討的問(wèn)題。

近年來(lái)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。藥品包括各種劑型的中成藥、西藥的品種繁多，五花八門(mén)，應(yīng)有盡有，不應(yīng)有的也魚(yú)目混珠；中成藥包括中藥針劑的使用說(shuō)明書(shū)也是中西混雜化，具有強(qiáng)大的蠱惑力。另外，媒體大量的商品化、戲劇化的藥品宣傳，如“某某藥為純中藥制劑，治療某某病一服就靈，一滴就通”之類不勝枚舉。所有這些或許從某一個(gè)角度看是對(duì)廣大患者有利，但卻使許多中醫(yī)專業(yè)人士忘乎中醫(yī)藥之所以，漸漸拋棄了中醫(yī)臨證時(shí)認(rèn)真辨證后方可遣方用藥的習(xí)慣。

臨床上有這樣的醫(yī)生，只要見(jiàn)到腦血栓患者，一律用活血化淤藥。以為血栓就等于血淤，只要有血淤管它寒熱虛實(shí)還是有無(wú)兼挾癥，就隨機(jī)選一種或兩種諸如紅花注射液、刺五加注射液、脈絡(luò)寧注射液、復(fù)方丹參注射液、血塞通注射液什么的。其實(shí)，每種中藥針劑哪怕是同一類中藥針劑之間也不是沒(méi)有區(qū)別的。我認(rèn)為應(yīng)用中藥針劑更應(yīng)注重中醫(yī)辨證。中藥針劑是直接入血的，如果藥不對(duì)證危險(xiǎn)性豈不更大。也可以說(shuō)，中藥不能因?yàn)閯┬偷母淖兌淖兤涫褂玫脑瓌t。我不反對(duì)現(xiàn)代的中醫(yī)師臨床上考慮西醫(yī)辯病問(wèn)題，但丟掉中醫(yī)辨證這一重要環(huán)節(jié)是萬(wàn)萬(wàn)不可以的。

另外，臨床上也不乏這樣的例子。一些“醫(yī)生”（因無(wú)法確定其是中醫(yī)，還是西醫(yī)或是賣(mài)保健品的人士故加引號(hào)）竟囑患者長(zhǎng)期服用大黃、番瀉葉、決明子之類的藥物，有的說(shuō)是用它排毒；有的說(shuō)是用它養(yǎng)顏；有的說(shuō)是用它降脂減肥；有的說(shuō)是用它治療習(xí)慣性便秘，真是讓人啼笑皆非。這些“醫(yī)生”讓患者吃盡了中藥的苦頭，卻使之元?dú)獯髶p，脾胃大傷，最終連排便這種最基本的生理功能也喪失殆盡了。這說(shuō)明了什么？除了說(shuō)明中醫(yī)藥的管理存在問(wèn)題，什么人都可以賣(mài)中藥，什么人都可以開(kāi)中藥方外，也說(shuō)明了有些中醫(yī)專業(yè)人士淡忘了中醫(yī)的辨證，只記得辯病及對(duì)癥處理了。

由此可見(jiàn)，對(duì)中醫(yī)專業(yè)人士強(qiáng)調(diào)臨證認(rèn)真辨證，施治依據(jù)辨證是十分必要的。

二．法依證立，貴在變通

清代醫(yī)學(xué)家程國(guó)彭最早系統(tǒng)地歸納出中醫(yī)治病八法，在他所著《醫(yī)學(xué)心悟》（公元1732年）書(shū)中說(shuō)：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)，八法盡之。蓋一法之中，八法備焉。八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一”。

我們可以認(rèn)為，八法是中醫(yī)治病大法的高度概括。八法各有其特定的含義，適用于不同的證。然它們往往合而用之，因法隨證立，臨床所見(jiàn)之證多是復(fù)雜的，所以所用之法也非從一而終，往往多法同用，或依證之急緩而立不同的法于先后?？傊畱?yīng)盡可能地使所擬之法與所辯之證相適應(yīng)，用我的話說(shuō)叫做“施治貴在變通”。

急性腦血管疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是指在高血壓和腦血管硬化的基礎(chǔ)上突然產(chǎn)生的急性腦血管循環(huán)障礙而言，它是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病，死亡率高，后遺癥重。臨床上分為出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）和缺血性（腦動(dòng)脈血栓形成、腦栓塞）兩類。中醫(yī)因其以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，語(yǔ)言不利，半身不遂為主要臨床表現(xiàn)，故稱之為“中風(fēng)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)，臟腑虛損為本，風(fēng)、火、痰、瘀為其標(biāo)，而痰氣壅塞貫穿于中風(fēng)的各病理階段，對(duì)中風(fēng)的預(yù)后起著十分重要的作用。溫膽湯豁痰利氣，能解除停滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑之痰氣。我1985至2000年在內(nèi)科病房期間，常用溫膽湯加減治療腦血管疾病，并取得了良好的療效。

（一）用方指征

1． 老年或中年高血壓或動(dòng)脈硬化的患者，突然出現(xiàn)昏倒，不省人事，伴口眼歪斜，語(yǔ)言不利，半身不遂等表現(xiàn)。CT示顱內(nèi)出血或梗塞情況存在。

2． 伴胸悶痰多，喉中痰鳴癥狀。

3． 舌淡胖，苔黃膩或厚。

4． 脈弦滑。

（二）治療方法

凡符合上述指征的患者，均可用豁痰行氣，配合鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)熄風(fēng)等法，以溫膽湯加減治療。

處方：陳皮10g、茯苓15g、半夏10g、枳實(shí)10g、竹茹15g、石菖蒲20g 甘草6g

加減：

兼腹脹、便秘者加火麻仁10g、酒大黃6g、芒硝10g ；

兼舌強(qiáng)語(yǔ)謇，舌暗紅，或有瘀斑者加丹參20g、三七10g；

兼抽搐者加天麻15g、鉤藤20g、石決明30g；

兼神疲乏力，氣短，舌淡，脈細(xì)無(wú)力者，加太子參20g、白術(shù)20g；

昏迷，不省人事加服安宮牛黃丸等進(jìn)行搶救治療。

如肝腎陰虛素質(zhì)的可靜滴刺五加注射液；

如為陰虛陽(yáng)亢，內(nèi)熱明顯的可靜滴脈絡(luò)寧注射液；

如有高熱，神昏，或見(jiàn)抽搐驚厥的可靜滴清開(kāi)靈注射液；

如氣虛明顯可選黃芪或參麥注射液配合紅花或血塞通注射液等等。

綜觀上述，如果不認(rèn)真辨證而靈活立法、遣方用藥，只是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管循環(huán)障礙理論為指導(dǎo)應(yīng)用中藥活血化瘀藥或止血藥等是無(wú)法想象會(huì)取得中醫(yī)中藥治療中風(fēng)的預(yù)期療效的。

近年來(lái)，總有一些人經(jīng)常強(qiáng)調(diào)某些中藥的毒性之大，是的，說(shuō)所有的中藥都沒(méi)有毒性是不客觀的，有的中藥不但有毒性，而且毒性是非常大的。如砒霜、川烏、草烏、細(xì)辛之類，真是不少，用之不適當(dāng)，微量即可致死。

實(shí)際上，在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論之中，藥、毒是不分的，藥就是毒，毒就是偏性。醫(yī)生用藥之偏性，糾正、彌補(bǔ)病人的偏性，以達(dá)到平衡，恢復(fù)健康。正因?yàn)橹嗅t(yī)心里常存有“毒“的觀念，才特別講究地道藥材、講究配伍、講究炮制、講究辨證論治、講究治與養(yǎng)結(jié)合，因此能夠變毒為藥，化害為利，變廢為寶。就說(shuō)大黃這味藥，歷代名老中醫(yī)都視之為寶，辨證施之，或用其急下存陰，或用其活血散瘀，無(wú)不得心應(yīng)手。但如果醫(yī)生把大黃等藥做為對(duì)癥治療的常用藥，那患者可就慘了。

總之，我認(rèn)為中醫(yī)、西醫(yī)各有所長(zhǎng)，但它們是兩種不同的理論體系，在理法方藥諸方面都無(wú)法相互替代。不能用西醫(yī)的辯病來(lái)取代中醫(yī)的辨證，中醫(yī)的立法、遣方用藥只有以中醫(yī)辨證為依據(jù)，方能取得良好的治療效果，并最大限度地減少所用中藥對(duì)人體的負(fù)面影響。