宋金元時期醫(yī)案發(fā)展的成就和特點

關(guān)鍵詞：宋 金元 中醫(yī)醫(yī)案 發(fā)展史

唐代開創(chuàng)了方、論、藥后附案的先河，但還不普遍。到了宋代，隨著官方對醫(yī)學(xué)的重視，醫(yī)學(xué)教育得到了迅速的發(fā)展。當(dāng)時醫(yī)學(xué)教育十分注重對學(xué)生實際診療能力的訓(xùn)練，不但把醫(yī)案分析列入考核范圍，而且要求學(xué)生每治一病都要留下醫(yī)案，記錄診療經(jīng)過及所施方藥，等到年底，根據(jù)醫(yī)案反映的實際治病水平，決定能否升級或畢業(yè)。這種教育方式和制度，大大促進(jìn)了醫(yī)案的普及與提高，而方、論、藥后附案的格局，至宋代也逐漸被固定下來了。

宋代錢乙《小兒藥證直訣》是兒科專著，上卷論證，中卷錄案，下卷列方。中卷保存的23則錢乙醫(yī)案，上掛病癥之闡述，下證治方之效驗，是方論附案的一種新形式，也是?？戚嫲傅泥闶?。

許叔微的《普濟(jì)本事方》是一本方書。全書按病癥分為25門，共收錄370余方，不少方后都附有親驗的醫(yī)案。如卷二有驚氣丸：治驚憂積氣，心受風(fēng)邪，發(fā)則牙關(guān)緊急，涎潮昏塞，醒則精神若癡。藥用附子、南木香、白僵蠶、花蛇、橘紅、天麻、天南星各半兩，干蝎、紫蘇子各一兩，朱砂一分。為末，入腦麝少許同研極勻，蜜丸如龍眼大。每服一粒，金銀薄荷湯或溫酒化下。為了取信于人，許氏特意附上3則醫(yī)案。他記道：“此予家秘方也。戊申年，軍中一人犯法，褫衣將受刃，得釋，神失如癡。予與一粒，服訖而寐，及覺，病已失矣。江東提轄張載揚，其妻因避寇，失心已數(shù)年。予授此方，不終劑而愈。又黃山沃巡檢彥，其妻狂厥者逾年，更十余醫(yī)而不驗。予授此方，去附子加鐵粉，亦不終劑而愈。”意在證明該方療效之確鑿，而且經(jīng)得起重復(fù)驗證。

《本草衍義》是北宋寇宗寫的一本“參考事實，發(fā)明良多”的本草專著。寇氏對各藥的考訂闡述，不僅是匯集諸家之說，以書證書，而且注入自身在實踐中親驗的大量材料。如在“桑螵蛸”一藥下，即有治驗記錄：“鄰家有一男子，小便日數(shù)十次，如米泔，色亦白，心神恍惚，瘦瘁食減，以女勞得之。令服此桑螵蛸散，未終一劑而愈。安神魂，定心志，治健忘、小便數(shù)，補心氣。桑螵蛸、遠(yuǎn)志、菖蒲、龍骨、人參、茯神、當(dāng)歸、龜甲（醋炙），以上各一兩，為末，夜臥人參湯調(diào)下二錢。如無桑上者，即用余者，仍須以炙桑白皮佐之，量多少可也。蓋桑白皮行水意以接螵蛸就腎經(jīng),

用桑螵蛸之意如此。然治男女虛損、益精、陽痿、夢失精、遺溺、疝瘕、小便白濁、腎衰，不可闕也。”寇宗開拓了以實踐經(jīng)驗解釋藥效的新領(lǐng)域，使“本草之學(xué)，自此一變”（清人楊守敬《日本訪書志》）。

自從方、論、藥后附案以作論說佐證的格局開創(chuàng)以后，歷代醫(yī)家皆仿效之，直到今天，這種形式仍然被廣泛采用著。

宋朝時期，醫(yī)案受到了醫(yī)家的普遍重視，書寫內(nèi)容和格式漸趨一致，對于脈因證治和理法方藥的記載，較為完備。同時，醫(yī)案的數(shù)量也遠(yuǎn)較唐代為多，錢乙、許叔微兩家醫(yī)案，現(xiàn)存的就有近200例。特別值得大書一筆的是，宋代已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)案專著——許叔微的《傷寒九十論》。它的產(chǎn)生和成就，在醫(yī)案學(xué)的發(fā)展史上占有重要地位。

《傷寒九十論》，又名《傷寒治驗九十論》，是許氏治傷寒的醫(yī)案集，也是他運用仲景方的實驗錄。全書共90論，以醫(yī)案為單位編序，不分卷次。每論首記病例和治療過程，然后再以《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》等典籍為根據(jù)，結(jié)合他個人見解加以剖析，闡發(fā)病機(jī)和處方用藥的心得。其中有成功的經(jīng)驗，也有不治病例。案例中，不僅記載了許氏按《傷寒論》常法治療各病證的經(jīng)驗，而且記載了他根據(jù)仲景制方之本意，靈活變通施治的體會。許氏在繼承仲景辨證立法經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了《傷寒論》方的臨床運用范圍，使仲景的辨證論治精神得到了進(jìn)一步的弘揚。該書是在臨床實踐中發(fā)揮《傷寒論》的要籍，在歷代醫(yī)案中也算得上是佳作。清人俞震在《古今醫(yī)案按》中曾評價：“仲景《傷寒論》，猶儒書之《大學(xué)》、《中庸》也。文詞古奧，理法精深，自晉迄今，善用其書者，惟許學(xué)士叔微一人而已。所存醫(yī)案數(shù)十條，皆有發(fā)明，可為后學(xué)楷模?！毕旅媾e例說明之。

鄉(xiāng)人邱忠臣，寓毗陵薦福寺，病傷寒。予為診視。其發(fā)熱頭疼煩渴，脈雖浮數(shù)，無力，自尺以下不至。予曰：雖麻黃證而尺遲弱。仲景云：尺中遲者，營氣不足，血氣微少，未可發(fā)汗。予與建中湯加當(dāng)歸、黃芪令飲之。翌日病者不耐，其家曉夜督發(fā)汗藥，其言至不遜。予以鄉(xiāng)人隱忍之，但以建中調(diào)理而已。及六七日，尺脈方應(yīng)，遂投以麻黃湯。啜第二服，狂言煩躁且悶，須臾稍定，已中汗矣。五日愈。論曰：仲景雖云不避晨夜，即宜便治；醫(yī)者亦須顧其表里虛實，待其時日。若不循次第，雖暫時得安，虧損五臟，以促壽限，何足尚者！昔范云為陳霸先屬，霸先有九錫之命，期在旦夕矣。云偶感寒疾，恐不及豫盛事，請徐文伯診視之。懇曰：便可得愈乎？文伯曰：便差甚易，但恐二年后不復(fù)起爾。云曰：朝聞道，夕死可矣，況二年乎！文伯以火燒地，布桃柏葉，設(shè)席置其臥上，頃刻汗解；以溫粉撲之，翌日愈。甚喜。文伯曰：不足喜也。后二年果卒矣。夫取汗先期而促壽限，況不顧表里，不待時日，便欲速愈乎！每見病家不耐三四日，晝夜促汗，醫(yī)者顧利，恐別更醫(yī)，隨情順意，鮮不致斃。故書此以為龜鑒。（《傷寒九十論·麻黃湯證第四》）

上案從正反兩面對病例的治療方案進(jìn)行了討論，讀了之后，會深刻認(rèn)識到，治療不循次第，但求暫安是不足取的。案中對麻黃湯證辨析至微，寫治療先后精心斟酌，充分反映了許氏研究《傷寒論》的深厚根底和尊古不泥古的施治特點，為后學(xué)者如何靈活變通地運用古方，作出了示范。

金元時期

繼宋以后，金元時代出現(xiàn)了各派學(xué)說爭鳴的局面。以劉河間、張子和、李東垣、朱丹溪為代表的四大家，競相著書立說，大大推動了祖國醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展。他們注重對臨證醫(yī)案的積累和利用，作為論說佐證，以宣傳自己的學(xué)術(shù)主張，這是金元時期醫(yī)案發(fā)展的一個顯著特點。

張子和在其著作《儒門事親》中留下了大量醫(yī)案，大多集中在《六形三療》篇中，約有100多種病癥的治驗案150余則，可以稱得上是醫(yī)案專卷。治法大多取汗下吐三法，或單用，或并用，效果很好。有鑒于此，他認(rèn)為汗下吐三法，能該盡治病大法，這是“先論其攻邪，邪去而元氣自復(fù)也。況予所論之法，識練日久，至精至熟，有得無失，所以敢為來者言也”。

李東垣在所撰寫的幾本著作中，各有醫(yī)案附錄，如他在《內(nèi)外傷辨惑論》卷中記載了一則自身治驗：

予病脾胃久衰，視聽半失，此陰盛乘陽，而上氣短，精神不足，且脈弦，皆陽氣衰弱，伏匿于陰中故耳。癸卯歲六七月間，霖雨陰寒，逾月不止，時人多病瀉利，乃濕多成五泄故也。一日，體重肢節(jié)疼痛，大便泄并下者三，而小便閉塞。默思《內(nèi)經(jīng)》有云：“在下者，引而竭之”，是先利小便也。又治諸瀉而小便不利者，先分利之。又云：“治濕不利小便，非其治也”，法當(dāng)利其小便，必用淡滲之劑以利之，是其法也。噫！圣人之法，雖布在方策，其不盡者，可以意求。今客邪寒濕之勝，自外入里而甚暴，若以淡滲之劑利之，病雖即已，是降之又降，復(fù)益其陰而重竭其陽也，則陽氣愈削，而精神愈短矣，陰重強而陽重衰也。茲以升陽之藥，是為宜耳。羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風(fēng)半錢，炙甘草半錢?！环擞?/p>

在這則醫(yī)案中，李東垣以風(fēng)藥組方來治療寒濕泄瀉，在治法上是一種創(chuàng)新。對治濕治瀉必利小便的思路而言，升陽之法是反其道而行之。假如沒有自身治驗的體會，沒有對升降浮沉理論的深刻理解，是無法悟出這種治療新思路的。

丹溪醫(yī)案散見在其醫(yī)著及其門人整理的《丹溪心法》中。《名醫(yī)類案》、《古今醫(yī)案按》也有收載。除去重復(fù)，約有100余則。認(rèn)真研讀丹溪醫(yī)案，對于準(zhǔn)確理解其學(xué)術(shù)思想很有幫助。如他在《格致余論》中提出了“病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論”的學(xué)術(shù)觀點。在論述此論時，丹溪舉了三則醫(yī)案作為佐證。下引其中一則：“葉先生患滯下，后甚逼迫，正合承氣湯證。予曰：氣口虛，形雖實，而面黃稍白，此必平昔食過飽而胃氣受傷，寧忍一兩日辛苦。遂與參、術(shù)、陳皮、芍藥等補藥十余帖，至三日后胃氣稍完，與承氣兩帖而安。茍不先補完胃氣之傷，而遽行承氣，吾恐病安之后，寧免瘦憊乎？”通過具體案例的論證，使讀者對丹溪提出的論點有了深刻的理解。

綜上所述可以看到，宋金元時期方、論、藥后附案資證已相當(dāng)普遍，自覺積累和利用醫(yī)案作為論說佐證，以宣傳學(xué)術(shù)主張的意識也日益加強，并且還出現(xiàn)了第一部醫(yī)案專著。所有這些都是醫(yī)案成熟的重要標(biāo)志，并為明代醫(yī)案成為專門學(xué)問奠定了基礎(chǔ)。

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所（上海，200032） 陶御風(fēng)