小兒哮喘

【概述】

哮喘是小兒時(shí)期的常見(jiàn)病，臨床以陣發(fā)性呼吸困難、呼氣延長(zhǎng)、喉間哮鳴聲為特征。嬰幼兒及學(xué)齡期兒童最為多見(jiàn)。四季都可發(fā)病，但好發(fā)于春秋兩季。疲勞、氣候轉(zhuǎn)變及吸入異常氣味等均可誘發(fā)本病。積極治療，多數(shù)患兒進(jìn)入青春發(fā)育期可以痊愈。

本病包括哮喘性支氣管炎和支氣管哮喘。

【病因病理】

小兒哮喘病因，有內(nèi)因和外因兩方面。內(nèi)因主要是痰邪內(nèi)伏，且和體質(zhì)有一定關(guān)系，外因則是指各種誘發(fā)因素而言，由于痰邪久伏，所以哮喘反復(fù)發(fā)作。

伏疾的產(chǎn)生，來(lái)源于津液，與肺脾腎三臟功能不足有關(guān)。肺虛則衛(wèi)外失固，腠理不密，易為外邪所侵，邪阻肺絡(luò)，氣機(jī)不利，津液聚而為痰；脾虛不運(yùn)，生濕釀痰，上貯于肺；腎虛不能蒸化水液為清津測(cè)上泛為痰，聚液成飲。外因是誘發(fā)的因素，如感冒受冷、勞倦過(guò)度、飲食內(nèi)傷、情志影響等。此外煤氣、油味、花粉、灰塵等，也可誘發(fā)本病。

病理變化為外因誘發(fā)，觸動(dòng)伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，氣機(jī)升降不利而發(fā)為哮喘。急性發(fā)作期，病機(jī)主要在肺，而緩解期則以肺脾腎虛虧為主，并通過(guò)辨證分清屬哪臟虛虧。

【診斷要點(diǎn)】

1.可有家族及個(gè)人過(guò)敏史，如嬰兒濕疹、過(guò)敏性鼻炎等。

2.發(fā)作前有噴嚏、咳嗆、眼癢等先兆癥狀。發(fā)作時(shí)喉間哮鳴，呼吸困難，咯痰不爽，甚則不能平臥。

3.聽(tīng)診兩肺呼氣延長(zhǎng)，布滿哮鳴音，繼發(fā)肺部感染可聞少許濕??音，心率增快。

4.常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過(guò)敏性物質(zhì)而誘發(fā)。

5.血白細(xì)胞總數(shù)常正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高，可疑變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。伴肺部感染，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。X線檢查顯示兩肺紋理增深及肺氣腫。

【辯證分型】

1.寒性哮喘癥狀：咳嗽哮鳴，痰少色白多沫，形寒無(wú)汗，鼻流清涕，四肢欠溫，舌苔白膩，脈浮緊稍數(shù)。

證候分析：風(fēng)寒束表，引動(dòng)伏痰，阻滯肺絡(luò)，氣機(jī)升降失常，故咳嗽氣喘，哮鳴痰白多沫。兼有表證，故初起有形寒無(wú)汗，鼻流清涕等。肺氣阻逆，胸中陽(yáng)氣不能宣發(fā)，則四肢欠溫。舌苔白膩及脈浮緊稍數(shù)均為風(fēng)寒挾疾之象。

2.熱性哮喘癥狀：咳嗽哮喘，聲高息涌，痰液稠黃，發(fā)熱面赤，煩躁口渴，大便干結(jié)，小便短赤，舌苔黃膩，脈浮滑數(shù)。

證候分析：外感風(fēng)熱與伏痰互結(jié)，或因風(fēng)寒化熱，傳變而致，肺宣降失利，痰隨氣升，故咳嗽哮鳴，聲高息涌。熱煎痰液，故痰稠而黃。里熱熾盛，則發(fā)熱面赤、煩躁口渴，甚則便秘搜紅。舌苔黃膩及脈浮滑數(shù)，均為痰熱內(nèi)阻，并兼有表證之象。

3.虛實(shí)兼夾癥狀：哮喘持續(xù)不已，病程較長(zhǎng)，面色欠華，并可伴發(fā)熱咳嗽，喉間有疾，舌質(zhì)淡或質(zhì)紅，脈細(xì)弱。

證候分析：哮喘久發(fā)，可由肺及腎，雖有咳嗽發(fā)熱，哮鳴氣急等實(shí)證，但也可出現(xiàn)面色欠華，脈細(xì)弱無(wú)力，甚則頭汗涔涔。舌質(zhì)淡白為傷及腎陽(yáng)，而舌質(zhì)紅者則為腎陰有損。

緩解期按患兒體質(zhì)情況，辨證一般可分為肺虛、脾虛和腎虛三類，但也可呈肺牌兩虛、脾腎兩虛或肺腎兩虛。肺虛者常表現(xiàn)為面?s氣短，乏力多汗，易反復(fù)感冒，舌苦薄白，脈細(xì)無(wú)力；脾虛者常見(jiàn)食少便溏，肌肉松軟，面華萎黃，舌淡苔少，脈緩無(wú)力；腎虛者可見(jiàn)畏寒肢冷，動(dòng)則氣短，面?s乏華，夜尿增多，舌淡苔薄白，或有花剝苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

【分型治療】

1.寒性哮喘治則：溫肺化痰，止咳平喘。

主方：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。

加減：痰白清稀，加象貝10克、杏仁10克；哮甚嘔吐，加旋覆花10克（包煎）、代赭石15克（先煎）；

形寒無(wú)汗，加防風(fēng)10克、蘇葉10克。

主方分析：小青龍湯發(fā)表溫里，是治療寒性哮喘的一張代表方劑，三子養(yǎng)親湯平喘化痰可輔助用之。

方中麻黃是主藥，用以宣肺平喘，其用量可稍大于一般用量，半夏化飲止嘔，于姜、細(xì)辛、五味子溫肺鎮(zhèn)咳，桂枝、芍藥與麻黃共起解表作用。

處方舉例：

麻黃6克 杏仁10克 半夏10克 細(xì)辛3克五味子6克 干姜3克 款冬花10克 蘇子10克（包煎）白芥子10克 甘草6克

2.熱性哮喘治則：清肺化痰，宣肺平喘。

主方：麻杏石甘湯加減。

加減：痰多色黃，加全瓜萎10克、海浮石10克；

眼鼻癢，加蟬衣6克、防風(fēng)10克；大便秘結(jié)，加生大黃6克（后下）；熱象顯著，加黃芩10克、魚腥草15克。

主方分析：麻杏石甘湯辛涼宣肺，用于哮喘肺熱有表證者，若需加強(qiáng)平喘之力，可與蘇葶丸同用。方中麻黃合生石膏起清肺宣達(dá)之功，杏仁化痰降氣，甘草調(diào)和諸藥，并可緩和哮喘發(fā)作之勢(shì)。

處方舉例：

麻黃6克 杏仁10克 生石膏30克 蘇子10克（包煎）葶藶子10克 象貝10克 款冬花10克 黃芩10克 地龍10克 甘草6克

3.虛實(shí)兼夾治則：溫肺平喘，補(bǔ)腎攝納。

主方：小青龍湯合局方黑錫丹加減。

加減：神萎脈微細(xì)，加生曬參6克、龍骨30克（先煎）；端坐汗多，加參蛤散吞服，且日2次，每次3克；四肢不溫，加附子6克（先煎）、巴戟天10克。

主方分析：小青龍湯發(fā)表溫里，降氣平喘，局方黑錫丹溫?cái)z腎氣，兩方合用平喘扶正，為標(biāo)本同治之法。運(yùn)用局方黑錫丹，必需包煎，不能吞服，因方中含有青鉛。以發(fā)作時(shí)張口抬肩、面色蒼白、多汗肢冷、脈細(xì)虛煩為使用黑錫丹的主證。若虛實(shí)兼夾，偏于陰虛有熱者，則可改用射于麻黃楊合都?xì)馔杓訙p治療。

處方舉例：

麻黃6克 桂枝6克 細(xì)辛3克 干姜3克五味子6克 自芍10克 白芥子10克 蘇子10克（包煎）甘草6克 局方黑錫丹10克（包煎）哮喘緩解后，以扶正培本為主。屬肺氣虛者，用生脈散加減；脾氣虛者，用四君子湯加減；腎氣虛者，用金醫(yī)腎氣丸加減。或吞服紫河車粉、臍帶粉，每日3次，每次3克。

治療小兒哮喘，必須辨明寒熱虛實(shí)，兒童時(shí)期以熱性哮喘占多，寒性哮喘次之。新病屬實(shí)，久病必虛，當(dāng)哮喘久發(fā)不愈，必然出現(xiàn)以腎虛為主的虛象，治療時(shí)需標(biāo)本兼顧，加入補(bǔ)虛攝納之品，溫補(bǔ)可用局方黑錫丹，涼補(bǔ)可用都?xì)馔?，平補(bǔ)可用參蛤散。哮喘發(fā)作與小兒體質(zhì)過(guò)敏有關(guān)，因此在處方中可加入一些具有抗過(guò)敏作用的中藥，如防風(fēng)、烏梅、蟬衣、白僵蠶、紅棗等，加強(qiáng)平喘功效。哮喘是一個(gè)反復(fù)發(fā)作的病證，因此必需抓緊緩解期扶正固本的治療，運(yùn)用中藥內(nèi)服、穴位敷貼、冬令膏方進(jìn)補(bǔ)等，以達(dá)到減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，甚至不發(fā)作的目的。

【中成藥】

1.小青龍湯口服液 每日2次，每次1支口服。常用于寒性哮喘。

2.哮喘沖劑 每日2次，每次1袋，開(kāi)水沖服。

適用于熱性哮喘。

3.參蛤散 每日1次，每次2～3克吞服。適用于緩解期有肺、脾、腎虛虧者。

【簡(jiǎn)便方】

1.蚯蚓烘干，研成粉末，每日3次，每次3克吞服，用于熱性哮喘。

2.五味子30克，加冷水浸10個(gè)雞蛋，每晨蒸食1只，用于緩解期。

3.生曬參25克，蛤蚧1對(duì)，僵蠶100克，地龍100克，研為細(xì)粉，每日2次，每次吞3克，用于緩解期。

【其它療法】

1.耳針 取平喘、腎上腺、肺、內(nèi)分泌等穴。尋找過(guò)敏點(diǎn)后針刺，捻轉(zhuǎn)3次，留針20分鐘。也可用王不留行子壓穴，用橡皮膏外封。

2.穴位敷貼療法 用于哮喘緩解期，分寒喘與熱喘兩種藥方。寒喘方用細(xì)辛、甘遂各10克，延胡、白芥子各15克研末，用鮮生姜計(jì)調(diào)成6只藥餅，中心放少許了桂散（或麝香）；熱喘方則用生麻黃15克、杏仁15克、生石膏30克、辛夷花10克、蒼耳子15克、白芍30克、黃芩10克、生甘草15克研末，用夏枯草煎液調(diào)成6只藥餅。取穴為兩側(cè)百勞、肺俞、膏盲穴輪流敷貼。三伏天做3～6次，每隔10天做1～2次，每次貼2小時(shí)，如用電離子導(dǎo)入法，每次只需30分鐘。

【注意事項(xiàng)】

1.避免吸入煙塵及刺激性氣體，不吃海鮮、毛筍等發(fā)物。

2.注意保暖，防止感冒。氣候轉(zhuǎn)冷之際，及時(shí)增加衣服，注意頸部和兩手臂保暖。

3.認(rèn)真觀察，找出誘發(fā)因素，設(shè)法避免接觸。