乙肝證治規(guī)律淺識

近年來，隨著中西醫(yī)結合的發(fā)展，慢性乙型肺炎的療效有所提高，但仍不盡如人意。尚缺乏針對性特別強、作用特別可靠、療效特別肯定的特效藥物。因此，探討其證治規(guī)律，有助于提高臨床療效。

1．病機實中有虛

證候錯雜轉化

乙型肝炎病程較長，遷延難愈，臨床表現(xiàn)多樣復雜，易發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化，少數(shù)病例還可以轉變?yōu)楦渭毎?。其病變在肝，但包括了中醫(yī)的濕熱、脅痛、癥積、虛損等病證，嚴重者可能發(fā)展成水腫、膨脹。肝郁氣滯、正虛邪戀、抗邪無力、疫毒深伏是其主要病機。初起濕熱疫毒侵襲肝膽，肝氣郁遏，熱毒熾盛，木不疏土，脾胃氣滯，繼而橫逆乘脾，脾氣虛弱；肝郁日久，因乙癸同源而及腎。若化火傷陰，肝陰耗傷，致肝腎陰虧；若濕盛傷陽，輕者脾陽不足，重者腎陽衰微或脾腎陽虛。郁久則經(jīng)氣不暢，絡脈阻滯，瘀血內(nèi)停，致痰瘀交阻。凡此種種，雖皆有正虛，然疫毒之邪留戀未除，證屬虛實夾雜，本虛標實?；蛞叨緹胧?，黃疸、口苦、便秘溲赤；或濕熱與氣郁相兼，脅脹納呆、情緒易波動；或氣滯血瘀，面色晦青、朱砂掌、脅痛舌紫；或脾虛濕困，腹脹便溏、嘔惡少食、舌體胖大；或肝腎陰傷，脅肋隱痛、五心煩熱、肝掌、舌紅脈細。其間尚有兼夾、消長、轉化的關系，不可截然分開，執(zhí)一而論。治療上很難一方一法統(tǒng)而治之，必須審時度勢，治隨證轉，方能切中病機。

2．正邪消長無常

分清主次兼夾

肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁。所以，肝臟疾病始終離不開氣滯血瘀的病理變化，而肝郁濕阻為其主因。濕熱所具有的隱匿性和漸變性特點既能暗耗正氣致虛，又為疫毒的存在提供了適宜的環(huán)境條件。乙肝病勢纏綿難愈，“久病入絡”、“久病必虛”，虛證又上升為主要矛盾，尋致衰退性變化和失調(diào)性變化。衰退性變化常為陰虛、陽虛、氣虛和陰陽兩虛、氣血兩虛等。失調(diào)性變化多為氣血失調(diào)（肝郁不舒、氣滯血瘀）、肝脾不調(diào)、脾胃不和、心腎不交等。因濕熱、氣滯與血瘀是乙肝的三個主要病理因素，常相合為病，與肝、脾、腎虛損相連、相兼，從而使正邪消長無時不在，貫穿于整個病程之中，構成乙肝的病理基礎。一般來說，乙肝初期為肝膽濕熱，疫毒蘊結；中期多為肝郁脾虛，濕阻陽遏；末期為肝腎陰虛，痰瘀阻絡。如果臨證能在復雜多變的病理變化中，抓住正虛與邪實的消長變化，權衡孰主孰次，孰進孰退，也就掌握了乙肝發(fā)病的復雜性與治療的棘手性，才能為圖本治標、立法用藥提供可靠的依據(jù)。

3．扶正祛邪

權衡緩急勿使偏頗

乙肝之發(fā)病，重要因素在于正氣虛弱，免疫功能低下，既不能抵御病毒侵襲，又無力清除乙肝病毒和免疫復合物（邪氣），致使病邪羈留日久，氣滯血瘀，阻滯肝絡，則病情反復遷延，又進一步損傷正氣。故扶正是治療乙肝的重要方法之一。如脾氣虛弱，神疲乏力，納差腹脹，嘔惡便溏，可選四君子湯、黃芪建中湯、參苓白術散健脾益氣；若肝腎陰虛，見腰酸耳鳴、少寐多夢、五心煩熱，舌紅脈細，可遵“治肝莫忘治腎”，選滋水清肝飲、左歸丸等滋養(yǎng)肝腎；如面浮腰酸、乏力氣短、便溏肢冷，則為脾腎兩虛，可選十全大補湯、右歸丸等；若氣陰兩虛，不耐久勞，頭眩耳鳴，舌紅少津，可選八珍湯、一貫煎等益氣養(yǎng)陰。乙肝患者羈病日久，陰陽氣血虛損，宜首辨虛實之偏重，才能先補后清或補清兼施，正確選用扶正祛邪。若一味清解，必傷正氣，氣血凝澀，病必深陷。適時扶正，內(nèi)蘊之毒得以蒸騰外越，邪去正安正勝邪卻。這里需要強調(diào)的是，顧護肝陰是扶正措施的重要內(nèi)容之一。肝藏血，五行歸類屬陰，濕熱疫毒犯肝，直損肝體，加之氣郁日久必致血燥陰虧，木失濡潤。肝為剛臟非柔潤而不和，若忽視肝為陰臟、藏陰血的特點，就會引發(fā)舍本求末、舍體求用之弊，而致肝病當愈不愈。

4．化痰散結祛瘀通絡

貫穿乙肝治療全過程

前人有“肝生痰”、“有濕即可生痰”、“痰夾瘀血，遂成窠囊”的論述。濕邪郁遏中焦阻礙氣機，肝郁氣滯，木不疏土，脾胃氣滯；肝木乘脾，脾氣虛弱，濕濁難化，郁久化熱，蘊積成痰，痰阻血絡，瘀血發(fā)生。血瘀發(fā)生的同時，必有痰濁形成。瘀血內(nèi)阻，津液輸布失常，久則津液停聚發(fā)生痰濁。痰之粘滯，必影響氣血之運行，由痰生瘀或夾瘀而病。研究表明，乙肝病過程中，可出現(xiàn)程度不等的外周循環(huán)障礙及血液流變學指標異常，而這些異常往往與血瘀有著內(nèi)在的聯(lián)系。瘀血的病理表現(xiàn)，廣泛存在于乙肝患者全病程，同時也影響著乙型肝炎的發(fā)展、變化和轉歸。因此，化痰散結、祛瘀通絡法當貫穿于乙肝治療的全過程。即使是乙肝初期，適當運用也能起到散結開郁、舒肝通絡、預防邪毒深入營血的作用。常用化痰散結法有：行氣化痰、消食化痰、清熱化痰、活血化痰、燥濕化痰等，多選杏仁、橘紅、半夏、瓜蔞、郁金、海藻、白芥子、檳榔、土貝母、白礬、草決明、川貝等?；鐾ńj法，初期化瘀多主疏肝，后期化痰多佐益氣。具體方法有理氣化瘀、解毒化瘀、滋陰化瘀、益氣化瘀、軟堅化瘀、利水化瘀等，多選赤芍、丹參、當歸、三七、土元、澤蘭、鱉甲、桃仁或三棱、莪術、紅花?，F(xiàn)代研究表明：化瘀活血藥對改善肝臟微循環(huán)、糾正血液粘稠度異常、調(diào)整組織代謝、改善免疫反應等均有明顯效果。

5．辨證與辨病相結合

重視現(xiàn)代抗病毒藥

乙型肝炎患者，有些有明顯的自覺癥狀，即使自覺癥狀尚輕，仍有證可辨，使用辨證論治，自然合理。但其中有少數(shù)病人在臨床癥狀改善或消失之時，各項客觀指標（乙肝標志物、肝功能等）難以轉為正常。更有患者，一如常人，本無癥狀而言，惟于體檢之時發(fā)現(xiàn)罹患乙肝，或乙肝標志物陽性，或兼肝功能異常。如上情況之對策是辨證與辨病相結合，從辨病角度，識別其特異性，可有助于深化辨證，把握病機特點。目前，體外抗乙肝病毒試驗雖取得一定進展，但應用臨床尚需時日。中醫(yī)辨證施治改善癥狀較理想，但癥狀消除而乙肝病毒依然復制。所以中醫(yī)辨證施治再結合有效的近代抗乙肝病毒的藥物，不失為一條治療乙肝的有效途徑。另外，在辨證用藥過程中，應注意疏肝不宜耗氣，健脾不宜壅滯，清熱不宜過寒，祛濕不宜過燥，祛瘀不應過峻，利濕顧護陰津，養(yǎng)陰不助濕邪。務必達到加強針對性、祛邪不傷正、扶正不斂邪、邪去正安之目的。