氣性壞疽性膽囊炎

患者　女，55歲。因右上腹痛伴嘔吐5天入院?；颊哂?天前晚餐后，突感右上腹持續(xù)性絞痛，無(wú)放射痛，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物。對(duì)癥治療，癥狀緩解，但仍感隱痛，伴噯氣、腹瀉、食欲不振。查體：腹右側(cè)向外膨出，右肋緣下與臍之間捫及一6.0cm×6.0cm大小腫塊，緊貼腹壁，不易移動(dòng)，邊緣清，光滑，壓痛及反跳痛明顯，無(wú)肌衛(wèi)。腸鳴音2分鐘未聞及，移動(dòng)性濁音(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.2×10⁹/L，N0.913，L0.087，膽紅質(zhì)6.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，甲胎蛋白(-)，尿素氮9.18mmol/L，尿膽原66μmol/L，尿蛋白0.3g/L，血糖13.1mmol/L。

腹部B超意見(jiàn)：①膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎； ②右上腹氣腫塊(消化道腫瘤可能性大)。鋇劑灌腸檢查：未見(jiàn)異常。

立位腹部X線平片檢查(圖1)：右側(cè)脅腹脂線上份稍增寬，左側(cè)脅腹脂線清晰可見(jiàn)。在右上腹膽囊區(qū)域見(jiàn)一約5.0cm×7.0cm之橢圓形含氣液腔，壁光整，厚約0.3cm，緊貼其外側(cè)壁外方一約2.0cm×7.0cm之長(zhǎng)條狀含氣腔，其內(nèi)見(jiàn)短小液面。在內(nèi)下方另見(jiàn)1個(gè)三角形含氣液腔，為十二指腸球部。下方見(jiàn)結(jié)腸肝曲存在。未見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)膽道充氣表現(xiàn)。X線診斷：膽囊及膽囊壁間積氣、積液，考慮氣性壞疽性膽囊炎。

CT檢查(圖2)：軸位平掃及增強(qiáng)示膽囊窩區(qū)域一約5.0cm×6.0cm×10.0cm之含氣液腔，邊界清，壁薄、光整。緊貼該腔前方見(jiàn)另一新月形含氣液腔，約2.0cm×6.0cm×10.0cm。兩者以一薄壁間隔。增強(qiáng)后，腔壁強(qiáng)化，其內(nèi)液體密度影無(wú)明顯強(qiáng)化。于周?chē)螌?shí)質(zhì)間見(jiàn)低密度水腫帶。肝內(nèi)膽管及膽總管少許積氣，擴(kuò)張不明顯。右腎前筋膜稍增厚。十二指腸位于含氣液腔內(nèi)側(cè)，略受壓向內(nèi)推移。胰腺未見(jiàn)異常。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液征象。CT診斷：氣性壞疽性膽囊炎。

手術(shù)所見(jiàn)：打開(kāi)腹腔后，見(jiàn)膽囊與周?chē)W(wǎng)膜炎性粘連，形成15.0cm×15.0cm×18.0cm之包塊。分離后，見(jiàn)膽囊明顯增大，膽囊床面水腫增厚達(dá)1.0cm。切開(kāi)膽囊見(jiàn)囊內(nèi)積氣、積膿，膿液呈白稠狀，有臭味，見(jiàn)1枚約1.5cm×1.5cm大小之結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，該處囊壁壞死達(dá)肌層，形成膽囊壁間含氣之膿腫，約3.0cm×5.0cm×1.5cm，似“雙膽囊”，內(nèi)有結(jié)石數(shù)枚。與膽囊壁間膿腫相鄰之膽囊內(nèi)膜呈膿苔樣。膽總管顯示不清，未探及結(jié)石。十二指腸未見(jiàn)異常。術(shù)后膿液培養(yǎng)：埃希氏大腸桿菌。病理報(bào)告：慢性膽囊炎，膽囊壁壞死、出血。

討論　引起本病之產(chǎn)氣細(xì)菌以產(chǎn)氣莢膜桿菌、大腸桿菌為多，本例即為埃希氏大腸桿菌引起。通常這些細(xì)菌可存在于人類(lèi)腸道或膽道內(nèi)，并不足以致病，只有在膽囊管阻塞、膽汁潴留、膽囊膨脹、囊壁損傷、缺氧或有胰液、胃液逆流等不利因素存在時(shí)才能致病。但大多原因(80%)仍是合并膽囊結(jié)石或膽囊管阻塞。本例手術(shù)證實(shí)存在膽囊結(jié)石并嵌頓于膽囊頸部，與上述觀點(diǎn)完全吻合。

Hegner于1931年首先作出本病的X線診斷。過(guò)去僅采用平片檢查。表現(xiàn)為膽囊區(qū)圓形或梨形透亮區(qū)，立位攝片可見(jiàn)膽囊內(nèi)液平面。改變體位時(shí)該透亮區(qū)位置形態(tài)不變。粘膜壞死后，氣體和膿液可滲入囊壁，且在膽囊周?chē)梢?jiàn)一層線狀透亮區(qū)或間斷泡沫狀圍繞，或周?chē)卸鄶?shù)散在小氣泡，立位時(shí)其內(nèi)有液平面，為典型表現(xiàn)。少見(jiàn)情況是伴膽管積氣。

圖1　右上腹膽囊區(qū)見(jiàn)緊貼之雙含氣液腔，其內(nèi)下方見(jiàn)含氣液十二指腸球部，其下方見(jiàn)結(jié)腸肝曲

圖2　膽囊窩區(qū)域見(jiàn)以薄壁間隔之雙含氣液腔，于周邊肝實(shí)質(zhì)間見(jiàn)低密度水腫帶，其內(nèi)側(cè)見(jiàn)受壓內(nèi)移之十二指腸

本病的CT檢查情況目前鮮有報(bào)道?，F(xiàn)就本例之CT表現(xiàn)分析如下：于膽囊窩區(qū)域見(jiàn)圓形或類(lèi)圓形含氣液腔，壁薄。在形成壁間積氣、積膿時(shí)，表現(xiàn)為薄壁相隔之雙含氣液腔。在形成膽囊周?chē)讜r(shí)，表現(xiàn)為膽囊與周邊肝實(shí)質(zhì)間低密度水腫帶。在膽囊窩區(qū)所見(jiàn)之含氣液腔，應(yīng)與結(jié)腸肝曲及十二指腸相區(qū)分。本例之平片和CT表現(xiàn)典型。診斷上首先應(yīng)考慮到本病存在的可能性，然后應(yīng)確定該含氣液腔為充氣腫大之膽囊，即其解剖部位位于膽囊窩區(qū)域，在十二指腸外偏上方，十二指腸常受推移向內(nèi)，其下方可見(jiàn)結(jié)腸肝曲的存在，且CT片見(jiàn)不到正常形態(tài)之膽囊。此外，尚需排除膽腸瘺等情況，診斷即可確立。本病CT檢查能更清晰地顯示含氣液之脹大的膽囊和受壓的十二指腸，較平片具有更大的優(yōu)勢(shì)，在診斷和鑒別診斷上具有更大的價(jià)值，有條件者，均應(yīng)行CT檢查。