淺談小兒肺炎心衰補(bǔ)液用藥

每到冬春季節(jié)，常見(jiàn)的小兒支氣管肺炎在發(fā)病時(shí)，除了呼吸道的癥狀與體征相對(duì)明顯外，一般性肺炎引起的脫水不太明顯，不主張補(bǔ)液以借助液體用藥為主，而在骯炎感染嚴(yán)重，引起并發(fā)癥發(fā)展的同時(shí)，患兒的脫水程度及其性質(zhì)就要隨時(shí)有所改變，必須加以區(qū)分進(jìn)行，據(jù)臨床觀察造成患兒脫水的原因很多，如在病程中，患兒發(fā)燒，支氣管的喘息有時(shí)或伴有嘔吐腹瀉及精神不安，食欲不振或不能進(jìn)食，再加上心率增快，循環(huán)缺氧，以及病程的延長(zhǎng)，又如患兒生長(zhǎng)發(fā)育欠佳等等，都能直接引起引患兒體內(nèi)需要熱量增加，導(dǎo)致水及電解質(zhì)的平衡失調(diào)，是完全需要考慮補(bǔ)液和適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液的。

然而，對(duì)于小兒肺炎的液體療法，按著兒科理論要求，一般炎患兒可經(jīng)口保持液體入量，不需補(bǔ)液，對(duì)不斷進(jìn)食的患兒，可按生理需要進(jìn)行靜脈輸液，但總量不宜過(guò)多，速度應(yīng)較慢，嬰幼兒總補(bǔ)液量以60—80ml/kg/d為宜，一般選1/4張溶液，速度應(yīng)控制在5ml/kg/小時(shí)以下，如果主要目的在于通過(guò)靜脈途徑滴注藥物，則一次量以不超過(guò)20mL/kg/d，主要是用10%葡萄糖液，肺炎如伴有重癥腹演出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒時(shí)，可按消化不良的補(bǔ)液原則處理，但液體總量及電解質(zhì)液量均應(yīng)較同等脫水者減少約1/4，輸液速度應(yīng)較慢。

但在臨床實(shí)踐中，在搶救治療肺炎心衰的同時(shí)，在加強(qiáng)用藥和補(bǔ)液等措施上，就是矛盾對(duì)立的過(guò)程，這就需要慎重，嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，因液體的選擇應(yīng)以高滲溶液為主，更要限制鈉鹽的補(bǔ)充，這樣可防止誘發(fā)心衰，所以用量都不宜過(guò)多，但在典型病例中，在心衰情況下，越是心衰嚴(yán)重，感染嚴(yán)重，越是矛盾對(duì)立，越能造成脫水，不僅需要控制補(bǔ)液，而且更需要加強(qiáng)補(bǔ)液和依靠補(bǔ)液來(lái)完成。以通過(guò)減慢滴速控制心衰，隨時(shí)調(diào)正藥物的用法及用量，不但要求劑量準(zhǔn)確，合理對(duì)癥，更要參照原則，靈活適當(dāng)，具體掌握用藥量。

由此，根據(jù)小兒肺炎引起的綜合病癥，有時(shí)不但要考慮補(bǔ)液是關(guān)鍵，還要加強(qiáng)肺部的抗炎和糾正心衰更重要，必須合理兼治，又要主次分明，區(qū)別對(duì)待，如有時(shí)為了抗炎，在加大劑量時(shí)，可以適當(dāng)增加液體，以延續(xù)抗炎為主，這樣可提高療效，及早控制病情，其次是通過(guò)分次分別給藥，可降低藥物配伍的濃度，合乎用藥常規(guī)而已，實(shí)際患兒根本不需要液體，但這時(shí)需特別注意，由于液體量的增加，有可能會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，有時(shí)則又影響不大，因?yàn)樵谳斠旱倪^(guò)程中，滴速是相當(dāng)緩慢的，同時(shí)又是在強(qiáng)心藥的控制之下，補(bǔ)液量雖說(shuō)是增加了一部分，其次是適當(dāng)而言，這的患兒的心臟功能是否需要再次糾正，還要慎重考慮強(qiáng)心藥的作用時(shí)間及其對(duì)心臟的效果如何，必要時(shí)可在6—8小時(shí)之后，再重復(fù)給藥一次，可用維持量來(lái)維持。

在控制小兒肺炎心衰常用的強(qiáng)心藥物，多以毒毛旋花子甙k或兩地蘭效果為最佳，因?yàn)樽饔每?，毒性較小，適用于急重性心力衰竭的患兒，正常小兒毒毛旋花子甙k的全效量為0.007—0.01mg/kg/次，在給藥時(shí)，為了保證安全與療效，認(rèn)為取最小或中間值比較合適，比如按小兒體重10公斤計(jì)算，他的全效量可為0.07—0.1mg而1支毒毛旋花子甙k的含量是0.25mg，如果取中間值1/3支即為0.083mg克，或取最小值1/4支0.063mg，進(jìn)補(bǔ)一次給完，對(duì)于不足用藥量，可不用補(bǔ)給，因?yàn)椴糠只純河袝r(shí)對(duì)強(qiáng)心藥物的作用敏感性很強(qiáng)，小劑量就可以達(dá)到高效能作用，特別對(duì)新生兒，未成熟兒同其肝腎功能尚不完善，所以對(duì)洋地黃的耐受性也不一樣，必須要因人而異，靈活掌握。同時(shí)還要注意酌情補(bǔ)鉀忌鈣以預(yù)防和減輕洋地黃中毒的發(fā)生等。實(shí)際通過(guò)以上給藥效果都很好，隨后經(jīng)復(fù)查患兒的心衰指證，可逐漸地得到明顯改善，絕大多數(shù)患兒在隨著病因的去除，心衰可持續(xù)穩(wěn)定，否則還在認(rèn)真考慮，是否由于患兒的其它并發(fā)癥并沒(méi)有解除的緣故。這時(shí)需要重新去認(rèn)癥，除加強(qiáng)對(duì)因臺(tái)治療之外，還要著重考慮對(duì)癥用藥，從中可進(jìn)補(bǔ)給預(yù)適當(dāng)?shù)睦?，?zhèn)靜，擴(kuò)張支氣管和補(bǔ)給足夠的能量含劑及吸氧措施等，來(lái)充分彌補(bǔ)強(qiáng)心藥的不足，以共同發(fā)揮作用，這樣可持續(xù)減輕患兒的心臟負(fù)擔(dān)和增強(qiáng)患兒的機(jī)體抵抗力，最終為挽救患兒的生命而帶來(lái)希望。

又為有時(shí)為了補(bǔ)液，即可以連續(xù)抗炎和并用一引起輔助治療等，又以綜合措施為主，同時(shí)更要考慮，此時(shí)由于抗生素劑量的加大，患兒是否能接受得了，會(huì)不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危險(xiǎn)等，這只是其中的一個(gè)方面，但是如果患兒全身中毒癥狀持續(xù)嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)綜合性治療仍然不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，根據(jù)反復(fù)論證，此時(shí)是由于患兒肺部的感染居占首位，如不加強(qiáng)抗炎，就要延誤治療等，但是在抗生素的選擇上，如何組合合理并有效，①要借助理論根據(jù)，②要靠臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證，如：較則重選用頭孢類藥物再與中藥制劑，雙黃連及抗病毒抑制劑，三氮唑核苷注射液相聯(lián)合使用，可以增加療效，因此組藥物主要用于耐青霉素全葡菌及敏感性革蘭氏陰性桿菌所致的感染，也可用于病毒所引起的各種疾病，再因副作用也較小，除頭孢類藥物對(duì)肝腎功能不全者慎用外，而次見(jiàn)于胃腸道反應(yīng)。臨床上雖說(shuō)與青霉素鈉有交叉過(guò)敏性，但致過(guò)敏反應(yīng)者甚少，不過(guò)在用藥時(shí)，為了避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，必須先作青霉素鈉的敏感試驗(yàn)，并要詢問(wèn)家長(zhǎng)，了解患兒是否有對(duì)青霉素及頭孢類用藥過(guò)敏史，如無(wú)或皮試陰性者，才方可使用。

所在在臨床對(duì)癥和加強(qiáng)抗炎過(guò)程中，選用頭孢類藥物，主要表現(xiàn)在用時(shí)放心，療效較肯定，不僅是治療小兒重癥呼吸道感染的首選藥物，同時(shí)也是治療其它重癥感染的主要藥物。就拿治療小兒重癥肺炎來(lái)說(shuō)，例：頭孢唑啉鈉，在必要時(shí)，可用至100—200mg/kg/d，雙黃連2—4mg/kg/d，三氮唑核苷15—30mg/kg/d，如果患兒同時(shí)伴有發(fā)燒、哮喘的及因肺炎而引起的并發(fā)癥發(fā)展的同時(shí)，還可適當(dāng)選用激素類藥物相并用，其抗類效果和緩解全身中毒癥狀會(huì)更好，但要慎用，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，在一開(kāi)始，是為了積極控制病情，可用大劑量，待患兒好轉(zhuǎn)時(shí)，可保持治療量，最后患兒接近恢復(fù)期，可用小劑量逐漸去停用，既要保證患兒的用藥安全，又要達(dá)到治療目的，將藥物共同溶解在10%葡萄糖和生理鹽水配制成4∶1或5∶1溶液中，因?yàn)橹匕Y肺炎患兒，大部分為等滲性脫水，按要求要適當(dāng)控制輸液量，液體的成份和輸液速度，為不增加心臟負(fù)擔(dān)，滴數(shù)應(yīng)控制在8—12滴/mm，同時(shí)可隨著患無(wú)兒液體量的需要和病情的不同進(jìn)展，進(jìn)補(bǔ)一日一次抗炎或一日二次抗炎，有時(shí)在極特殊情況下，還可保留血管連續(xù)給藥，去實(shí)現(xiàn)全天用藥計(jì)劃和持續(xù)緩解全身中毒癥狀等。

綜上所述，多年來(lái)在診治搶救小兒肺炎心衰及合并脫水時(shí)，都采用了靜脈補(bǔ)液給藥的辦法，可使許多危重患兒及時(shí)地得到了醫(yī)治和挽救，如不采取靜脈補(bǔ)液給藥來(lái)?yè)尵然純河盟幘鸵艿较拗?，治療就要失去原則，矛盾就得不到緩解，搶救就難以保證，而通過(guò)靜脈補(bǔ)液給藥，搶救患兒是最有效的，不僅能為患兒輸送營(yíng)養(yǎng)，增加抗病的能力，亦可使藥物作用快，用藥全面合理、劑量充分、搶救及時(shí)。