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消化性潰瘍是一種全球性多發(fā)病、常見(jiàn)病，該病的發(fā)病率占總?cè)丝诘?0％～12％，是威脅人民群眾身體健康的主要疾病之一。替丁類藥物作為治療該病的重要藥物，受到很多人的關(guān)注，甚至有人將替丁類藥物的應(yīng)用，稱為“治療消化性潰瘍的第一次革命”，由此可以看出它的地位。秋冬季節(jié)是消化性潰瘍的高發(fā)季節(jié)，為了讓廣大潰瘍病患者正確合理使用替丁類藥物，我們特策劃本期專家評(píng)藥。

上世紀(jì)70年代面世的西米替丁，帶出了“替丁”家族，在抗擊消化性潰瘍方面立下了汗馬功勞。隨后誕生的雷尼替丁、法莫替丁在抗擊消化性潰瘍上更是以“驍勇善戰(zhàn)”而著稱。

抑制胃酸分泌——

給消化性潰瘍“釜底抽薪”

產(chǎn)生消化性潰瘍病主要有兩大病因，其一是因?yàn)槲?、十二指腸內(nèi)侵襲因子的增強(qiáng)；其二是保護(hù)胃、十二指腸黏膜能力的下降。胃酸增高又是導(dǎo)致胃腸侵襲因子增強(qiáng)的一個(gè)最重要因素，故以前有“無(wú)酸無(wú)潰瘍”一說(shuō)。而替丁類藥物的作用就是抑制胃酸分泌，形象地說(shuō)，等于是給消化性潰瘍“釜底抽薪”。

所有的替丁類藥物都屬于H2受體拮抗劑。顧名思義，此類藥物的作用機(jī)制就是通過(guò)選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，抑制H2受體功能，從而使胃酸分泌減少，以達(dá)到治療潰瘍的目的。

[作用]服用替丁類藥物后，可以清楚地發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)胃酸分泌及食物刺激后胃酸分泌都減少，尤其是夜間胃酸分泌也明顯減少，使胃內(nèi)pH值（酸堿度）上升至4左右。不僅胃酸分泌減少對(duì)潰瘍的愈合有利，而且胃酸分泌減少后pH值上升，使胃蛋白酶的消化活性（侵襲因子增強(qiáng)的又一重要因素）明顯減弱，這對(duì)潰瘍的愈合也有好處。

[效果]大多數(shù)潰瘍患者服藥1周后，上腹痛等癥狀明顯減輕或消失。十二指腸球部潰瘍4周治療愈合率約80％。

[結(jié)論]H2受體拮抗劑——替丁類藥物能有效治療消化性潰瘍。

替丁類藥物適合治療哪些“胃病”

由于替丁類藥物是相當(dāng)安全的藥物，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，價(jià)格又便宜，臨床上使用非常廣泛。但是，“胃病”只是一個(gè)很籠統(tǒng)的概念，有很多“胃病”是不能用替丁類藥物治療的。所以，近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)其因使用不當(dāng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)報(bào)道的逐漸增多，正確選擇該類藥物的臨床適應(yīng)癥也就顯得非常必要。

替丁類藥物是一種抑制胃酸的藥物，因此它只適用于治療胃酸分泌增多所引起的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、一部分反流性食管炎。對(duì)那些與胃酸分泌增加無(wú)關(guān)的疾病如部分功能性消化不良、膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌、胃腸痙攣、胃腸道寄生蟲病等皆無(wú)顯著療效。同時(shí)，由于替丁類藥物抑制胃酸分泌的能力較質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克差，因此，它們一般用于癥狀輕、非急性期或維持治療時(shí)，對(duì)那些有并發(fā)癥如出血、梗阻的消化性潰瘍病不宜作為首選。

替丁類藥物是否需要長(zhǎng)期服用

生活中，很多人包括許多潰瘍病患者對(duì)替丁類藥物到底需要服用多長(zhǎng)時(shí)間，并沒(méi)有很準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。臨床上，我們經(jīng)?？吹接行┗颊叻?周左右，癥狀好轉(zhuǎn)了，就自行停藥，結(jié)果不到1年，“胃病”又犯了；還有些患者被反反復(fù)復(fù)折騰了幾次后，就妄自斷言：“替丁類藥物不能停”，超長(zhǎng)時(shí)間服用，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。

消化性潰瘍分為兩種，十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍。用替丁類藥物治療十二指腸球部潰瘍一般需4～8周，治療4周后，潰瘍的愈合率達(dá)80％左右；而胃潰瘍一般較十二指腸球部潰瘍大，并且發(fā)生常因黏膜防御力低下為主，故治療時(shí)間需8～12周。

很多潰瘍病患者在使用替丁類藥物1周左右，反酸、噯氣等潰瘍病癥狀就會(huì)有所好轉(zhuǎn)，但假如此時(shí)突然停藥，胃酸分泌會(huì)很快恢復(fù)原來(lái)水平。有報(bào)道稱，一年內(nèi)消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可高達(dá)55％～80％。因此，目前普遍主張患者采用遞減法停藥，如由每天2次改為每天1次，1周后再改為隔日1次，逐漸停藥。同時(shí)，患者可根據(jù)癥狀的復(fù)發(fā)及具體情況在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行短程按需治療，在1周內(nèi)重新出現(xiàn)的癥狀經(jīng)治療如消失，則可突然停藥，不致于因“反跳”使病程復(fù)發(fā)或加重。

潰瘍病患者在使用替丁類藥物時(shí)一方面要避免在治療期“三天打魚兩天曬網(wǎng)”的做法，另一方面也要避免超量、超長(zhǎng)時(shí)間，以及不合理聯(lián)合用藥。

分次服用，還是夜晚一次服用

替丁類藥物服用方法：

在潰瘍病的活動(dòng)期，西米替丁，每次200毫克，每日3次，晚睡前加服400毫克；雷尼替丁，每次150毫克，每日2次，于清晨和晚睡前服用；法莫替丁，每次20毫克，每日2次，早晚餐后服用，或晚睡前1次服用40毫克。

研究發(fā)現(xiàn)，人體24小時(shí)胃酸分泌量約為150毫克當(dāng)量，其中60％是在夜晚分泌的，特別是當(dāng)人們?nèi)胨?，迷走神?jīng)活躍，促使胃酸大量分泌。如果夜晚胃酸分泌過(guò)量，易誘發(fā)胃和十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。白天的胃酸分泌量相對(duì)夜晚要少，加之一日三餐，食物對(duì)胃酸具有緩沖作用。有研究表明，普通混合飲食可使白天的胃酸被中和50％左右，如果是針對(duì)潰瘍病的飲食（少量多餐、低脂、少刺激食物），則食物對(duì)胃酸的緩沖率更高。因此，夜晚單劑量服用抑酸作用強(qiáng)的替丁類藥物就能有效抑制過(guò)多的胃酸分泌，保護(hù)胃及十二指腸黏膜免遭酸的損害，以防止?jié)儼l(fā)生及復(fù)發(fā)。而白天由于有食物對(duì)酸的緩沖作用，加之較為合理的飲食，剩余酸較少，無(wú)需再用抑酸劑，不過(guò)，這主要針對(duì)潰瘍已愈合的患者而言。因?yàn)槿绻闯Ｒ?guī)對(duì)已愈合患者繼續(xù)于白天使用作用強(qiáng)的替丁類藥物，特別是法莫替丁，可能造成胃酸過(guò)度抑制。

因此，潰瘍病活動(dòng)期和愈合期的服藥方法各不相同，活動(dòng)期每日多次服用使24小時(shí)胃酸均處于低水平，這樣有助于潰瘍病變快速愈合，而潰瘍愈合之后以夜晚單劑量1次服用為宜，這樣，既能有效抑制夜間胃酸分泌，又能使在白天起作用的胃酸被保留，有利于正常消化生理功能的發(fā)揮。

替丁與下列藥物合用需注意

消化性潰瘍患者如果同時(shí)合并其他疾病，比如糖尿病、缺鐵性貧血等等，需要與其他藥物合用時(shí)，要注意有無(wú)禁忌。

氫氧化鋁、氧化鎂等抗酸藥物 治療“胃病”的常用抗酸藥物如氫氧化鋁、氧化鎂等能使替丁類藥物的吸收減少，從而降低療效，故兩類藥物不宜同服。如需合用，兩藥服用時(shí)間至少應(yīng)間隔1小時(shí)。

嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥 與胃腸動(dòng)力藥合用時(shí)，替丁類藥物的劑量須適當(dāng)增加。

鐵劑 因替丁類藥物能降低胃內(nèi)酸度，不利于鐵的吸收，故不宜與鐵劑合用。

降糖藥 與格列吡嗪等降血糖藥并用時(shí)，應(yīng)警惕可能發(fā)生低血糖。

氨基糖甙類抗生素 在與氨基糖甙類抗生素（如西索米星、奈替米星、阿司米星、小諾米星、妥布霉素、巴龍霉素、大觀霉素等）聯(lián)合使用時(shí)，因可引起呼吸抑制，故不宜合用。

普萘洛爾、氯氮平、地西泮類 由于西米替丁能抑制細(xì)胞色素P-450肝藥酶活性，故增加了普萘洛爾、氯氮平、地西泮類等藥物的血藥濃度，必須合用時(shí)應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整這些藥物劑量。

替丁藥物可導(dǎo)致陽(yáng)痿嗎

某公司職員小張剛新婚不久，就被檢查出患有十二指腸球部潰瘍。醫(yī)生給他開(kāi)了法莫替丁等藥物，讓他服用兩周后復(fù)查。誰(shuí)知，第8天，他又因反酸、打嗝、惡心到醫(yī)院就診來(lái)了。醫(yī)生詢問(wèn)他的服藥情況，發(fā)現(xiàn)他根本沒(méi)有服用法莫替丁。問(wèn)他原因，他胸有成竹地說(shuō)：“我聽(tīng)朋友說(shuō)，又在互聯(lián)網(wǎng)上查，都說(shuō)替丁類藥物會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)痿。所以，我沒(méi)吃?！?/p>

不良反應(yīng)以西米替丁較多見(jiàn)，主要集中在中樞神經(jīng)、血液、消化、呼吸及心血管系統(tǒng)。靜脈用藥、長(zhǎng)期大劑量口服、肝腎功能不全或原有疾病嚴(yán)重者則易發(fā)生中毒。主要表現(xiàn)為頭昏、疲乏、口干、腹瀉、肌痛、男性乳房發(fā)育、溢乳、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高、間質(zhì)性腎炎等。老年和重癥病人可出現(xiàn)可逆性精神錯(cuò)亂和中毒性肝炎等。

特別要提到的是替丁類藥物所具有的抗雄激素作用，長(zhǎng)期大量使用可出現(xiàn)男性乳房女性化、陽(yáng)萎、精子數(shù)量減少及女性泌乳等反應(yīng)，并可抑制皮脂腺分泌，誘發(fā)剝脫性皮炎、脫發(fā)、皮疹和皮膚干燥。

研究發(fā)現(xiàn)，西米替丁抗雄激素作用比較明顯，雷尼替丁屬于第二代H2受體拮抗劑，它在化學(xué)結(jié)構(gòu)上以呋喃環(huán)代替西米替丁上的咪唑環(huán)，副作用更小。法莫替丁則屬于第三代H2受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)上以噻唑環(huán)代替西米替丁上的咪唑環(huán)，副作用也不大，僅有頭疼、頭暈、便秘、口干、惡心等少見(jiàn)副作用。新型H2受體拮抗劑尼扎替丁和羅沙替丁，前者與雷尼替丁相似，后者是壁細(xì)胞上組胺H2受體高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，兩者長(zhǎng)期服用副作用輕微，偶有便秘和腹瀉等表現(xiàn)。

但總的說(shuō)來(lái)，H2受體拮抗劑的副作用都比較小，總發(fā)生率低于3％。所以，患者可以在考慮副反應(yīng)的前提下，選擇副反應(yīng)較小的雷尼替丁、法莫替丁類藥物，而不能“諱藥忌醫(yī)”，一棍子否決所有替丁類藥物。

只要是在消化?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，患者是可以避免此類藥物發(fā)生毒副作用的。即使發(fā)生藥物不良反應(yīng)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，及時(shí)予以減量、停藥或更換藥物，并酌情給予相應(yīng)的治療，一般都能很快地恢復(fù)。

替丁類藥物能否“孤軍奮戰(zhàn)”

既然替丁類藥物有較好的抑酸抗?jié)冏饔?，那是不是可以單用其治療消化性潰瘍呢?/p>

潰瘍病的愈合或復(fù)發(fā)雖與胃酸酸度，尤其是與占主要分量的夜間胃酸有關(guān)，但是，目前大量的研究證明幽門螺也是引起消化性潰瘍的重要病因之一，而且常規(guī)抑酸治療，愈合的潰瘍每年復(fù)發(fā)率為50％～70％，而根除幽門螺可使?jié)儚?fù)發(fā)率降至5％以下。

目前臨床上治療消化性潰瘍，尤其針對(duì)胃酸分泌過(guò)多的患者，常將抑酸劑和抗生素阿莫西林、甲硝唑聯(lián)用，這就是常說(shuō)的“三聯(lián)療法”。

綜合實(shí)力大比拼

目前國(guó)內(nèi)常用的H2受體拮抗劑有三種，分屬三代。它們的作用機(jī)制雖然相同，但是其綜合實(shí)力卻各有千秋。站在點(diǎn)將臺(tái)上的三代H2受體拮抗劑，經(jīng)過(guò)了消化科專家和潰瘍患者多年的驗(yàn)證，誰(shuí)會(huì)成為最具實(shí)力的勝出者呢？請(qǐng)看——―

NO1.西米替丁

出身：第一代H2受體拮抗劑

推介劑型、規(guī)格：膠囊，30粒/盒，200毫克/粒

作用強(qiáng)度：★

每日常用劑量：800毫克

每日維持劑量：400毫克

副作用：★★★

常用劑型：針劑、片劑、膠囊

價(jià)格：每盒3.5元左右

NO2.雷尼替丁

出身：第二代H2受體拮抗劑

推介劑型、規(guī)格：膠囊，30粒/盒，150毫克/粒

作用強(qiáng)度：★★★

每日常用劑量：300毫克

每日維持劑量：150毫克

副作用：★

常用劑型：針劑、片劑、膠囊

價(jià)格：每盒4.5元左右

NO3.法莫替丁

出身：第三代H2受體拮抗劑

推介劑型、規(guī)格：膠囊，30粒/盒，20毫克/粒

作用強(qiáng)度：★★★★★

每日常用劑量：40毫克

每日維持劑量：20毫克

副作用：★

常用劑型：針劑、片劑、膠囊

價(jià)格：每盒45元左右

綜合實(shí)力評(píng)定：西米替丁價(jià)格便宜，但抑酸作用弱，副作用相對(duì)較大；法莫替丁抑酸作用最強(qiáng)，副作用輕微，但價(jià)格較貴；雷尼替丁抑酸作用強(qiáng)于西米替丁，略弱于法莫替丁，副作用輕微，價(jià)格便宜，是性價(jià)比較高的替丁類藥物。

專家觀點(diǎn)：西米替丁從20世紀(jì)70年代開(kāi)始風(fēng)靡了全世界，成功治療了成千上萬(wàn)的潰瘍患者，使不少人免除了手術(shù)切除的痛苦。1978年在我國(guó)上海還首次舉行了“西米替丁”國(guó)際研討會(huì)，讓很多中國(guó)醫(yī)生大開(kāi)眼界。然而美不掩丑，在大量、長(zhǎng)期使用中，我們也逐漸發(fā)現(xiàn)西米替丁所帶來(lái)的許多不良反應(yīng)，因此，替丁家族曾經(jīng)面臨著考驗(yàn)。不過(guò)，隨著第二代、第三代替丁類藥物的開(kāi)發(fā)，其副作用的逐漸減弱，基本上扭轉(zhuǎn)了替丁家族的不利局面。