抑郁癥用藥指南

抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物，用藥后可以使情緒振奮，提高情緒，增強(qiáng)思維能力及使精力好轉(zhuǎn)。這類藥物有許多種，自從50年代問世以來，發(fā)展很快，特別是近十幾年以來，許多新型抗抑郁藥層出不窮。這類藥物不僅有抗抑郁的療效，對(duì)焦慮不安、強(qiáng)迫狀態(tài)及恐怖癥也有一定療效。

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，抗抑郁藥大致分為三類：?jiǎn)伟费趸敢种苿?、三環(huán)類抗抑郁劑及雜環(huán)類抗抑郁劑。

單胺氧化酶抑制劑：是50年代初期最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁藥，當(dāng)時(shí)被廣泛應(yīng)用，有一定的療效。由于有嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，很快被三環(huán)類抗抑郁藥所取代。近年來，由于發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥也有一些缺點(diǎn)，而且有一些難治性抑郁癥應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥的療效不佳，使得研究者們又開始對(duì)此類藥物加以重新評(píng)價(jià)及研制。

單胺氧化酶抑制劑主要有姘類及非耕類。講類中目前應(yīng)用的主要是苯乙姘，療效較好，毒副作用也較少。非姘類中有效的藥是超苯環(huán)丙胺。

單胺氧化酶抑制劑主要治療：非內(nèi)源性抑郁，具有恐懼、疑病、強(qiáng)迫癥狀的非典型抑郁癥。對(duì)于應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥效果不好的抑郁癥，換用此類藥物之后，有可能獲得改善。所以，此類藥物能改善病人的情緒，提高對(duì)事物的興趣，減輕焦慮、緊張不安，能增加活動(dòng)等。

但對(duì)各種軀體不舒適的癥狀療效不顯。

主要的不良反應(yīng)有：失眠、頭暈、頭痛、體位性低血壓，腱反射亢進(jìn)、震顫、無力、多汗、口干，也有的嗜睡、排尿困難、陽萎等。也可能出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。嚴(yán)重的副作用是：高血壓危象及中毒性肝損害，所以，應(yīng)在服藥前及用藥后定期測(cè)查血壓及肝臟功能。有肝病史及腦血管病者禁用，老年人慎用。

三環(huán)類抗抑郁劑：是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的抗抑郁的首選藥。三環(huán)類抗抑郁藥的種類很多，主要的常用藥有：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。此類藥物不僅可以使心情振奮，還有鎮(zhèn)靜作用，所以，對(duì)失眠癥狀有治療作用。其副作用有：口干、便秘、視物模糊、排尿困難、尿儲(chǔ)留，少數(shù)可發(fā)生震顫或癲癇發(fā)作等。

三環(huán)類抗抑郁藥適用于各種抑郁癥，而且對(duì)驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫狀態(tài)、貪食癥、兒童多動(dòng)癥及遺尿癥等也有一定療效。禁忌癥有：嚴(yán)重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹及早孕的婦女，準(zhǔn)備計(jì)劃妊娠的婦女也應(yīng)禁用。

雜環(huán)類抗抑郁藥:三環(huán)類抗抑郁藥也有許多缺點(diǎn)：治療的有效率為60％～80％；奏效較慢，一般在2周左右起效，對(duì)于重癥病人來說，療效尚未出現(xiàn)時(shí)，不良反應(yīng)卻先出現(xiàn)，常在此1周～2周內(nèi)不肯堅(jiān)持服藥，甚至在這段時(shí)期中發(fā)生自殺行為；三環(huán)類抗抑郁藥的副作用較明顯。鑒于以上的缺點(diǎn)，從60年代就開始研制新一代抗抑郁藥。

雜環(huán)類抗抑郁藥中有：

①四環(huán)類抗抑郁藥：以麥普替林（馬普替林、路滴美）為代表，不僅有抗抑郁作用，鎮(zhèn)靜作用也較強(qiáng)，療效與三環(huán)類抗抑郁藥相似，副作用輕，主要副作用為口干、眩暈、視力模糊、嗜睡、便秘、體重增加。皮疹較多見，心臟的毒性較小，偶爾也有癲癇發(fā)作。所以，有癲癇史及皮膚過敏史者禁用。由于副作用輕，適用老年人及體弱者應(yīng)用。

②不抑制胺攝取藥：以米安舍林（米塞林脫爾煩）為代表。此藥有鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抗抑郁作用，對(duì)抑郁情緒、焦慮不安、自殺觀念、軀體化癥狀及失眠有效。此藥的優(yōu)點(diǎn)是副作用輕、安全性大，適用于老人及軀體病人。治療方便，服用劑量較小，每晚1片或半片，服法簡(jiǎn)便，受到歡迎。主要的副作用是：可能誘發(fā)癲癇及引起白細(xì)胞減少。雖屬罕見，卻應(yīng)密切注意，應(yīng)定期測(cè)查血象，老人應(yīng)用時(shí)更應(yīng)觀察有無感染等癥狀，加以防范。

（3）血清素?cái)z取抑制劑：屬5－HT能藥物，近年來這類藥物發(fā)展迅速，目前已達(dá)30多種，主要應(yīng)用的有氟西?。ǚ窖醣?、憂克、百憂解）、帕羅西汀、氟優(yōu)草胺、舍曲林及氨肽氟苯胺五種。

以氟西汀為例，此藥不僅有抗抑郁、振奮情緒作用，對(duì)治療強(qiáng)迫癥也有效。治療方法簡(jiǎn)便，每日早餐后服1粒。主要的副作用在服藥后1周內(nèi)明顯，以后逐漸適應(yīng)。表現(xiàn)為：胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉。其他副作用為興奮、焦慮、口干、多汗、頭痛，白天嗜睡，晚上失眠、便秘及性功能障礙等。本藥可減輕體重及降低血糖。對(duì)肝、腎功能不良者，老年人應(yīng)慎用，對(duì)兒童、孕婦、哺乳婦女、癲癇及有藥物過敏史者應(yīng)禁用。

此類藥物及三環(huán)類藥物均不能與單胺氧化酶抑制劑合用，如需藥時(shí)，要停藥至少2周以上，而氟西汀則需停5周～7周。

除以上三類抗抑郁藥之外，有些抗精神病藥也有抗抑郁、抗焦慮作用，常用來作為抑郁癥及焦慮癥的輔助治療，特別是對(duì)精神分裂癥后抑郁。應(yīng)用這些藥物起到抗抑郁和治療精神病癥狀的雙重作用，一舉兩得。常用的藥物有：舒必利、泰爾登和甲硫達(dá)嗪。

抗抑郁藥的作用機(jī)理

抑郁癥的物質(zhì)基礎(chǔ)與大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)是從一個(gè)神經(jīng)細(xì)胞向另一個(gè)神經(jīng)細(xì)胞傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)。神經(jīng)細(xì)胞彼此并不互相接觸。他們之間存在很小的間隙，稱為突觸。當(dāng)一個(gè)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的時(shí)候，傳出信息的神經(jīng)細(xì)胞釋放出少量的神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)遞質(zhì)把信號(hào)傳遞給下一個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，如此傳遍全身。一個(gè)神經(jīng)傳過突觸后，一些特殊的酶就會(huì)將神經(jīng)遞質(zhì)清除，以便下一個(gè)神經(jīng)沖動(dòng)能夠傳遞。

抑郁癥與一些特定的神經(jīng)遞質(zhì)的含量過低有密切的關(guān)系,比如5羥色胺。有些抗抑郁藥通過干擾那些清除神經(jīng)遞質(zhì)的酶的作用來提高這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量，這個(gè)過程稱為重吸收抑制（reuptakeinhibition）不同的抗抑郁藥對(duì)各種神經(jīng)遞質(zhì)有不同的作用。各種抗抑郁藥可能對(duì)同樣的神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生作用，但每種有自己稍微獨(dú)特的作用，這是它們彼此相區(qū)別的地方。

抗抑郁藥的選擇取決于你的癥狀。所以，你必須把自己的癥狀全部清楚的告訴醫(yī)生，這樣，你才會(huì)得到最適合自己情況的藥物治療。

抑郁癥的藥物長(zhǎng)期治療

一、為什么要使用藥物長(zhǎng)期治療？

1.一般來說我們將抗抑郁治療分為三個(gè)階段：

☆第一階段為急性期治療：一般指服藥治療的頭三個(gè)月。這一期的治療目標(biāo)是顯著改善原有的抑郁癥狀，使患者的病情緩解。

☆第二階段為持續(xù)治療期：是急性治療期以后的六個(gè)月。這一期治療的目標(biāo)是鞏固原有療效，避免病情的復(fù)燃。

☆第三期為維持治療：維持治療的目的是預(yù)防病情的復(fù)發(fā)。有人對(duì)抑郁癥患者追蹤10年的研究發(fā)現(xiàn)：有75％～80％的患者多次復(fù)發(fā)。有人報(bào)道重性抑郁癥第一次抑郁發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率（5年復(fù)發(fā)率）為50％，第二次為75％，第三次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率將近100％，所以對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行持續(xù)治療是必需的。維持治療的時(shí)間根據(jù)不同的情況其時(shí)間的長(zhǎng)短亦有不同。一般認(rèn)為，第一次發(fā)作且藥物治療臨場(chǎng)緩解的患者，藥物的維持時(shí)間為6月～1年；若為第二次發(fā)作，主張維持治療3～5年；若為第三次或三次以上發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療直至終身服藥。

目前維持治療期其實(shí)是有點(diǎn)爭(zhēng)議的。支持的專家認(rèn)為三期缺一不可；而有的專家卻認(rèn)為沒有必要進(jìn)行維持治療，他們認(rèn)為既然抑郁癥的緩解期是完全正常的，就沒有必要用藥，只要在病情復(fù)發(fā)時(shí)在用藥治療就行了。但是不論專家對(duì)維持治療的觀點(diǎn)是什么，大家一致的意見就是抑郁癥的治療必需要經(jīng)歷急性治療期和持續(xù)治療期。

也就是說對(duì)于抑郁癥的治療最起碼要連續(xù)服用藥物9個(gè)月。

2.長(zhǎng)期治療的劑量問題：

一般認(rèn)為，持續(xù)治療的劑量應(yīng)與急性治療的劑量相同；對(duì)于維持治療的劑量，有許多醫(yī)師習(xí)慣將維持治療劑量降至治療量的2/3至1/2。但隨著新一代抗抑郁劑在臨場(chǎng)的廣泛應(yīng)用，目前有一個(gè)被廣大臨床醫(yī)師接受的觀點(diǎn)即抑郁癥的維持治療的劑量應(yīng)與急性期治療的劑量相同。如用氟西汀治療，急性期和維持治療的劑量均為20mg/天（每天一片）。

（如用氟西汀治療，急性期和維持治療的劑量均為20mg/天。

3.維持治療仍需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，所以患者應(yīng)定期門診。對(duì)于復(fù)診的頻率，有文獻(xiàn)指出，在維持治療的第一年每1～3個(gè)月復(fù)診一次，以后每半到一年復(fù)診一次，如果出現(xiàn)社會(huì)心理因素、服藥不依從、抑郁癥癥狀再現(xiàn)和出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。

二、導(dǎo)致不能堅(jiān)持藥物治療的因素：

（一）患者服藥不依從，自行減藥或停藥，是維持治療失敗的首要因素。

患者對(duì)服藥的不依從，其原因有以下幾點(diǎn)：

1.抑郁癥的疾病特征可能導(dǎo)致依從性的下降：①.抑郁癥可有較長(zhǎng)的緩解期，在緩解期患者會(huì)認(rèn)為自己的疾病以完全康復(fù)，而自行停藥。②抑郁癥的自責(zé)自罪、內(nèi)疚意識(shí)是患者認(rèn)為不值得治療而放棄治療。③抑郁癥患者的動(dòng)力不足和遲緩導(dǎo)致患者忘記服藥和被動(dòng)不依從。

2.抑郁癥患者的特征也是導(dǎo)致依從性下降的原因。有研究表明與社會(huì)隔離的老人依從性比較差，女性患者比男性患者的依從性要差，經(jīng)濟(jì)狀況差和伴有物質(zhì)濫用的患者依從性比較差，離婚、未成年人和有偏執(zhí)意念的患者依從性比較差。

3.其他導(dǎo)致依從性下降的原因?yàn)椋孩俜枚喾N藥物維持治療的患者依從性比較差。②一日多次服藥的患者依從性比較差。③每次服藥多片的依從性比較差?？傊?，服藥越煩瑣，其依從性就相應(yīng)下降。

改善服藥依從性的方法：

1.讓病人和家屬掌握一定的抑郁癥知識(shí)，讓他們認(rèn)識(shí)到①抑郁癥是一種疾病，而不是性格軟弱所致。②抑郁癥是可被有效治療的，并有多種方法可供選擇。③抑郁癥的治療目的是緩解抑郁和維持正常的心境，而不是掩蓋癥狀。④抑郁癥停藥后復(fù)發(fā)率高，第一次抑郁發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率為50％，第二次為75％，第三次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率將近100％。⑤抑郁癥的恢復(fù)是要遵循一定的規(guī)律的，不要有僥幸心理。⑥應(yīng)警覺復(fù)發(fā)的征兆，如出現(xiàn)失眠和明顯的食欲下降。

2.讓病人和家屬掌握一定的治療知識(shí)：①患者應(yīng)每天堅(jiān)持服用抗抑郁藥；②抗抑郁藥的起效時(shí)間要2～4周；③在抑郁癥狀完全消失后，患者自我感覺良好也應(yīng)繼續(xù)服藥；④應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不得擅自減藥和停藥。

3.其他方法：①告訴患者抑郁發(fā)作時(shí)會(huì)增加社會(huì)功能受損、醫(yī)療費(fèi)用和自殺危險(xiǎn)性；②詢問患者是否按時(shí)服藥；③以積極的態(tài)度與病人交談；④重視解答病人的實(shí)際問題；⑤醫(yī)囑要簡(jiǎn)單，最好是單一用藥、每日服藥一次、服藥的片數(shù)較少。⑥定期隨訪。

（二）藥物的副反應(yīng)也是導(dǎo)致終止維持治療的重要因素

雖然目前新一代的抗抑郁藥的副反應(yīng)比較小，但長(zhǎng)期應(yīng)用后仍可能導(dǎo)致明顯的副反應(yīng)而導(dǎo)致患者自行停藥。目前的主要副反應(yīng)有以下幾點(diǎn)：

1.體重增加，有部分患者在長(zhǎng)期服用藥物后導(dǎo)致肥胖，而自行停藥，這一因素在青年女性中尤其明顯。氟西汀有減輕體重的作用，所以必要時(shí)可換用它維持治療。

2.性功能障礙，有許多抗抑郁藥對(duì)性功能都有影響，如抑制勃起、射精和性樂高潮等。新一代的抗抑郁藥物對(duì)性功能的影響要比老的抗抑郁藥要小的多。有報(bào)道稱米氮平（瑞美?。?duì)性功能基本沒有影響。

3.失眠，氟西汀最易引起失眠，故氟西汀一般在早上服用。

4.嗜睡，三環(huán)類抗抑郁藥和米氮平（瑞美?。┛梢鹈黠@的嗜睡。

5.其他還有如便秘、胃腸道不適等不良反應(yīng)也相應(yīng)影響了患者的生活而導(dǎo)致停止維持治療。

對(duì)于藥物的副反應(yīng)，如果一旦出現(xiàn)，患者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥。

三停藥方法

在達(dá)到維持治療時(shí)間后就涉及到一個(gè)停藥的問題。首先要說的是抗抑郁藥是沒有成癮性的，故不會(huì)引起藥物依賴，所以不存在棘手的停藥問題。但是長(zhǎng)期使用抗抑郁藥治療會(huì)使體內(nèi)的受體敏感性發(fā)生變化，故不宜突然減量或中斷用藥，而應(yīng)緩慢停藥，以使體內(nèi)受體恢復(fù)到一個(gè)平衡狀態(tài)。總之停藥時(shí)仍應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，患者不應(yīng)擅自突然停藥。