中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫存在的問題及對(duì)策

中醫(yī)整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展整體護(hù)理、實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，：中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個(gè)醫(yī)院的整體護(hù)理水平的高低。筆者對(duì)我院2000年以來書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行抽查、分析，就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：

一、存在的問題

1．部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，有的—護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。

2．中醫(yī)護(hù)理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施作為護(hù)理問題等。

3。護(hù)理措施難落實(shí)。如在對(duì)一消化道出血患者在護(hù)理措施中指出，每二小時(shí)測(cè)血壓、脈博、呼吸一次，但護(hù)理記錄單上卻無記錄；在外科，一般術(shù)后病人，需常規(guī)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸四次，有時(shí)因工作忙往往只測(cè)一、二次正常就不再記錄。

4．護(hù)理記錄不全面(pio記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5．出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡(jiǎn)單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

6．中醫(yī)術(shù)語欠準(zhǔn)確，不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷。

7。護(hù)理病歷完成不及時(shí)，不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。

二、分析

1．部分護(hù)士對(duì)開展整體護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時(shí)間且沒有大的臨床價(jià)值，采取應(yīng)付了事的態(tài)度。

2．部分護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，特別是中醫(yī)院護(hù)士大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫上尚有一定困難。

3．護(hù)理人員編制不足，嚴(yán)重制約了整體護(hù)理的開展.這也是影響護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的原因之一。

4。隨著當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，醫(yī)院也在進(jìn)一步深化改革，實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如果增加人員，就給科室增加支出，而整體護(hù)理病歷的書寫又不能收費(fèi)，不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟(jì)效益，這也是影響整體護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的一個(gè)重要因素。

5．人員使用不盡合理。由于基層中醫(yī)院護(hù)理人員相對(duì)較少，在分工上沒有按技術(shù)職稱高低、業(yè)務(wù)能力大小來進(jìn)行分工搭配，都從事同一層次的護(hù)理工作，不能體，現(xiàn)按職上崗，這也影響了整體護(hù)理的開展和護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的提高。

三.對(duì)策

1加強(qiáng)對(duì)護(hù)士責(zé)任心的教育，教育護(hù)士多與病人進(jìn)行交流、溝通，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對(duì)護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。

2．解決護(hù)理病歷質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識(shí)才能完成。因此作為護(hù)理管理者，必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵(lì)護(hù)士參加高護(hù)自考，定期舉辦整體護(hù)理培訓(xùn)班，請(qǐng)中醫(yī)方面的護(hù)理專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高整體護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理病歷書寫水平。

3。在開展整體護(hù)理過程中，護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)要積極爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，使之在人力、財(cái)力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護(hù)士在崗人員的編制，整體護(hù)理的一系列措施才可順利實(shí)施。