常用脈象的辨別方法

在診療實踐中，用二十六種常用脈象及其相兼脈，可以概括臨床錯綜復雜、千變?nèi)f化的脈象，基本上可以滿足“辨證論治”的需要。因此，對二十六種常用脈象的辨別和分析，是對復雜脈象進行辨別和分析的基礎。

對脈象的辨別，必須掌握正常脈象，并熟識二十六種常用脈象的脈形規(guī)范。這是最重要的依據(jù)。其次，要掌握正確的操作方法和嫻熟的技術。此外，有很多方法可靈活掌握。比如，將脈象“分類”的方法、“互相對比”的方法、“知常達變”的方法、“察獨”的方法等。

對脈象進行分析，涉及范圍太廣，內(nèi)涵極其豐富。但總的說，是根據(jù)脈象變化分析疾病的成因、性質(zhì)、病位、發(fā)展趨勢和病理機制等，為“辨證論治”提供重要依據(jù)。

對脈象的辨別和分析，是脈診用于臨床的關鍵環(huán)節(jié)，是脈診參與“辨證論治”過程的紐帶和橋梁。歷代醫(yī)家積累了非常豐富的經(jīng)驗。但是，由于二十六種常用脈象的脈形規(guī)范和實際意義被埋沒或被誤解了一部分，直接影響了脈象的辨別和分析。比如，革脈和代脈，其實際意義，主要是對脈象的變化或轉變進行辨別和分析。然而，因其實際意義被埋沒，幾乎未能發(fā)揮作用。再如動脈，其實質(zhì)是非竇性心律的脈形。然而，因其實際意義被埋沒，并未發(fā)揮診斷非竇性心律的作用。這些事實說明，對脈象進行辨別和分析的方法與內(nèi)容，都需要進一步充實和完善。

據(jù)考證，古代醫(yī)家精心篩選確定的二十六種常用脈象，是一個嚴謹而科學的組合，不僅反映了寸口脈變化的相關方面，而且反映了對復雜脈象進行辨別和分析的多種方法。并且，這些方法很實用，既簡便又準確。因此，應該將這些方法再充實到現(xiàn)在的診脈方法。

1、辨別和分析反映脈位的脈象

反映脈位的脈象分四類：一是浮脈，二是不浮不沉之脈，三是沉脈，四是伏脈。其辨別方法是，首先確定將寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相應指力辨別寸口脈在哪一部。根據(jù)寸口脈在“五部”的順序，可準確辨別脈位的變化。

為便于敘說，暫將“按之至骨”的指力稱“總指力”。根據(jù)“總指力”，可具體掌握對“五部”分別進行診察的相應指力。比如：辨別浮脈，所用指力不超過“總指力”的“五分之二”。辨別沉脈，用指力大于“總指力”的“五分之三”。辨別不浮不沉之脈，所用指力相當于“總指力”的“五分之二”與“五分之三”之間。若用“總指力”不能觸及脈體，需大于“總指力”才能觸及的脈體，是伏脈。用以上方法，可以準確辨別脈位的變化。其他脈象若以脈位變化為構成條件，都是相兼脈。比如，“濡脈”是“細而軟”兼“浮”，“弱脈”是“細而軟”兼“沉”。再如，“脈浮數(shù)”是“浮脈”與“數(shù)脈”相兼，“脈沉數(shù)”是“沉脈”與“數(shù)脈”相兼。顯然，這都是非常準確的辨別方法。

對脈位變化的分析，一般認為，浮脈主表，沉脈主里，這是一般規(guī)律。臨診時，表證脈不浮或里證脈不沉，其診斷作用更重要。必須將脈位變化的一般規(guī)律和特殊意義綜合起來進行分析，才能充分體現(xiàn)脈位變化的診斷作用。比如，《傷寒論》第九十二條說：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當救其里，四逆湯方。”第三百零一條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！边@兩條所論都是“表證”，但其脈不“浮”而反“沉”。這種情況下，對脈與癥的綜合分析非常重要。前條所論，病有發(fā)熱、頭痛、身體疼痛，屬太陽表證，其脈應“浮”而反“沉”，說明平素陽氣不足，里虛較重，故用四逆湯救里，此為寓解表于回陽救逆之中。這說明，《傷寒論》不因“脈癥不符”而“舍脈從癥”，從而體現(xiàn)了脈位變化對“辨證論治”的指導作用。第三百零一條是太少兩感證。病在少陰，不應發(fā)熱而反發(fā)熱，故謂之“反”。此“發(fā)熱”，是外感風寒之邪在表。此脈沉，是心腎陽虛不足以鼓動?！秱摗凡灰颉懊}癥不符”而妄行取舍，而是在脈象與病癥的“?！薄ⅰ白儭敝斜嫖銎洳±頇C制，弄清脈位變化與癥狀不符的內(nèi)在原因，尋求適宜的治療方法。其內(nèi)在原因是平素心腎陽虛而復感風寒，故用麻黃附子細辛湯表里雙解。這些實例說明，對脈位變化的分析，應該拓寬思路，不能局限于“某脈主某證”的一般認識。若脈癥不符，更應該深入分析。

2、辨別和分析反映“至數(shù)”變化的脈象

反映“至數(shù)”變化的脈象分三類：一是遲脈，二是正常脈的至數(shù)，三是數(shù)脈。臨床錯綜復雜的“至數(shù)”變化，不外乎這三類。其他脈象若脈的“至數(shù)”變化為構成條件，都是相兼脈。比如，促脈是“數(shù)”脈再兼“時一止”。再如，脈沉遲是遲脈與沉脈相兼，脈沉數(shù)是數(shù)脈與沉脈相兼。

“至數(shù)”變化最容易辨別，可用“呼吸定息”或“計時法”測定。一般認為，正常脈的至數(shù)是一息四、五至之間。一息三至或三至以下者，都是遲脈。一息六至或六至以上者，都是數(shù)脈。按計時法算，每分鐘脈動50次以下為遲脈，正常的至數(shù)每分鐘60~90次，若超過正常脈的至數(shù)則為數(shù)脈。小兒脈的至數(shù)當另論。

對至數(shù)變化的分析，一般認為，數(shù)脈主熱，遲脈主寒。但是，這只是“遲數(shù)”二脈最一般的診斷意義。實踐證明，遲、數(shù)二脈對分析病證的寒、熱確有很大實用價值。除此之外，脈的至數(shù)變化還有更廣泛的意義。比如，心臟的器質(zhì)性病變和功能性病變以及痛證、痰證、飲證等，都可通過脈的至數(shù)變化提供診斷依據(jù)。特別是“脈癥不符”的情況下，對至數(shù)變化的分析尤其重要。如《傷寒論》第二百一十三條說：“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！贝藯l所論，其脈遲，非虛非寒，乃陽明腑實熱證。在這種情況下，必須分析脈遲的成因，不能認為是“脈證不符”。因實熱壅結于里，氣血阻滯，陽氣受遏，也可導致脈遲。因此，可用大承氣湯攻下實熱，蕩除燥結。這說明，中醫(yī)對脈的“至數(shù)”變化有獨特的認識方法，必須辨明成因、性質(zhì)、病位、所主病證及其相互關系，綜合分析病理機制，才能充分體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。再如促脈，其實質(zhì)，是在數(shù)脈的基礎上又出現(xiàn)“時一止”的變化，表明“陽盛及陰”或“熱極傷陰”，這是在中醫(yī)理論指導下的認識方法。由此說明，雖然脈的至數(shù)只是心臟的搏動次數(shù)，但在中醫(yī)理論指導下，脈的至數(shù)變化具有非常廣泛的診斷意義。因此，對至數(shù)變化的分析，既要體現(xiàn)中醫(yī)理論的指導作用，又要兼顧至數(shù)變化的實質(zhì)是心臟搏動次數(shù)的變化，二者結合起來，更能體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。