腹部閉合性損傷的診治體會

我院從1995年10月至1999年8月共收治腹部閉合性損傷83例、保守治愈2例、剖腹控查81例、其中剖腹后無需特殊處理2例、需手術(shù)治療79例、兩處以上損傷8例。

1、臨床資料

男69例、女14例、男女之比4.9:1，年齡1-68歲，平均年齡28歲。致傷原因：交通事故56例、墜落傷23例、斗歐傷4例。損傷情況：脾破裂41例、肝破裂23例、小腸損傷6例、腎損傷4例、膀胱損傷3例、腹膜后血腫8例、結(jié)腸破裂2例、腸系膜損傷5例。2例保守治愈，2例因外傷性肝破裂及腹腔內(nèi)多臟器損傷導(dǎo)致出血性休克多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡外，其余81例均行開腹手術(shù)，脾切除37例。其中自體脾組織移植26例，修補(bǔ)4例，肝破裂修補(bǔ)21例、肝左葉不規(guī)則切除2例，小腸破裂修補(bǔ)3例、損傷段小腸切除吻合3例，腹膜后血腫8例，其中腎及腎部分切除4例、膀胱破裂修補(bǔ)3例，結(jié)腸破裂一期修補(bǔ)2例，腸系膜破裂修補(bǔ)2例。腹膜后血腫清除1例。剖腹后無需處理2例，（腸管輕度挫傷，小腸系膜小血腫各1例。）

2、討論

我院地處陜北偏遠(yuǎn)山區(qū)，墜落傷發(fā)生率一直較高，近年來交通事業(yè)發(fā)展，交通事故日益增多、造成腹部閉合性損傷呈逐年上升趨勢，現(xiàn)依據(jù)本組病例診治情況結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對腹部閉合性損傷的早期診斷，術(shù)中處理要點(diǎn)進(jìn)行討論。

2.1影響腹部閉合損傷早期診斷的因素

腹部閉合性損傷多由鈍性暴力引起,致傷因素和機(jī)制繁雜，且有鮮明的“時相性”，有時必須連續(xù)密切觀察傷情變化。重復(fù)使用各種檢查手段，才能減少誤診和漏診。

2.1.1影響腹部閉合損傷早期診斷的“時相性”

（1）早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘渣及凝血塊堵塞。患者腹病不著；肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24-28小時方可出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸麻痹和脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷；創(chuàng)傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如：腰背痛并放射至?xí)幉繉δI臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對十二指腸損傷的診斷意義等。

（2）腹外其它部位嚴(yán)重?fù)p傷引起的心源性休克，顱腦損傷等。掩蓋了腹內(nèi)癥狀體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方對腹部的注意力。

（3）醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察不足，過分依賴特殊檢查結(jié)果，或存在等待僥幸心理等均可導(dǎo)致延誤診斷，喪失最佳手術(shù)時機(jī)。

2.1.2多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在。復(fù)合傷是指兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個體所致的損傷，多發(fā)傷則是多個部位或器官同時發(fā)生的損傷。本組死亡2例即屬此類。復(fù)合傷多病情險惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識障礙。檢查診斷時亦不能滿足已明確的診斷，應(yīng)注意多發(fā)傷的存在，在腹部探查時切不可滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其它臟器的詳細(xì)探查，應(yīng)特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

2．1.3腹部損傷的檢查：詳細(xì)詢部受傷史（部位、暴力的方向、大小）和仔細(xì)的查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。診斷性腹腔穿刺對明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器破裂是簡單、安全、有效的診斷方法[1]。腹腔穿刺灌洗（DPL）對少量出血，灌洗涂堿性磷酶測定對早期空腔臟器穿孔有診斷價值。腹部X線站立片對空腔臟器穿孔；血尿?qū)δI損傷；B超對肝脾包膜下破裂； CT對后腹膜血腫都有確診價值。住院后嚴(yán)密觀察病情變化，并根據(jù)需要作再次檢查，在防止漏診、誤診中起至關(guān)重要的作用。

2.2腹部閉合性損傷的治療原則

2.1.1重傷員全身治療必須有力。包括：復(fù)蘇、糾正代償性休克和隱性休克。生命體征監(jiān)護(hù)和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統(tǒng)器官功能衰竭出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防性治療，本組亦有教訓(xùn)。

2.1.2不宜把腹穿出性作為部腹探查的絕對指征。要加強(qiáng)傷情估價，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。在我國現(xiàn)有的診斷手段情況下，大多采取積極探查方針，據(jù)估計約有5%—10%的陰性探查，另有15%—20%雖有臟器損傷，但傷情輕微本無需剖腹，如挫傷、漿膜臟器損傷、小血腫等[2]。本組有兩例。

2.1.3腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)：脾臟在腹部閉合性損傷中最多見，本組41便占49.3%。夏穗生教授講：脾破裂屬急急診搶救手術(shù)、病情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原則應(yīng)是“搶救生命第一、保留脾臟第二”[3]。近年強(qiáng)調(diào)脾臟的免疫功能提出手術(shù)難度較切脾術(shù)大的保脾術(shù)，所需時間高精尖較長。因此，不能過分強(qiáng)調(diào)保脾手術(shù)。筆者建議對兒童和青年在切脾后可根據(jù)當(dāng)時情況作自體脾組織移植，以防術(shù)后免疫功能低下[4]。較深的肝破裂縫合時忌遺留死腔。嚴(yán)重?fù)p傷可根據(jù)情況作不規(guī)則肝切除，大出血時注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷，嚴(yán)重肝損傷出血過多，休克嚴(yán)重或技術(shù)條件受限時可先填明膠海綿或大網(wǎng)膜后用紗布填塞仍有失為可行方法。小腸損傷根據(jù)損傷部位，損傷范圍多廣泛。常需節(jié)除吻合。結(jié)腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合[5]，結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥較高應(yīng)盡量少用，除乙狀結(jié)腸以下者外、所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補(bǔ)。十二指腸損傷破口小、傷后10小時以內(nèi)可施行縫合，若周圍挫傷明顯或就診時間較晚宜造瘺，損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)。胰包膜下血種常提示胰組織損傷，且常與十二指腸損傷并存，胰單純性傷予以有效引流即可，胰斷裂傷應(yīng)根據(jù)損傷部位行切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺空腸ROUX----Y吻合，棘手的胰頭破裂行十二指腸憩室化或胰十二指腸節(jié)除術(shù)[6]。

2.1.4損傷性腹膜后血腫（TRH）治療：TRH沒有特異性癥狀和體征，臨床診斷比較困難?？捎迷\斷性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化驗(yàn)協(xié)助診斷：B超實(shí)用方便，CT清晰可靠是非常有價值的診斷方法。處理應(yīng)根據(jù)部位進(jìn)行選擇：中央?yún)^(qū)（內(nèi)有胰、十二指腸、腹主動脈、下腔靜脈及分支）TRH要積極探查。腎區(qū)TRH選擇性探查：腎的I—III級損傷血尿多可自行停止，腎臟亦可恢復(fù)正常（此類TRH多為穩(wěn)定型，范圍亦較小，張力低無搏動或震顫）；腎臟IV—V級損傷應(yīng)及時切開探查并作腎部分切除或單腎切除（此類TRH多為不穩(wěn)定型，有擴(kuò)展，范圍較大有搏動或震顫）[7]。骨盆區(qū)TRH系多源性出血：可由血腫本身產(chǎn)生填塞和壓迫作用使出血自行停止，同時骨盆骨折引起內(nèi)臟損傷機(jī)會少，除合并有血管損傷者外，一般不需切開探查，若強(qiáng)行切開探查常有引起無法控制的出血危險。