醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療制度改革中的變化趨勢及政策取向

關(guān)鍵詞:醫(yī)療費(fèi)用；變化；趨勢；政策取向

醫(yī)療費(fèi)用的水準(zhǔn)及其變化過程主要取決于一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。60年代以來，世界各國醫(yī)療費(fèi)用普遍經(jīng)歷了高速增長和政府控制兩個階段，但增長速度若低于國民生產(chǎn)總值(GNP)增長速度，其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必滯后而影響人民健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展；然而過高于GNP增長速度，則使政府難予負(fù)荷，社會、民眾不滿。日本1974年衛(wèi)生費(fèi)用遞增率達(dá)36.2%，而同期GNP增速僅15%～20%。新加坡也有這一過程，均迫于社會壓力，導(dǎo)致政府直接干預(yù)。1998年11月我們訪問新加坡時，看到當(dāng)?shù)貓蠹堔D(zhuǎn)載政府規(guī)定，全國醫(yī)院統(tǒng)一試行診斷相關(guān)疾病組(DRGs)，并用3～5年時間實現(xiàn)按病種結(jié)構(gòu)收費(fèi)和資金預(yù)付制度。當(dāng)前，美國和日本等國家認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用的年增長應(yīng)力爭與GNP增速持平，大約為4.8%～5.3%。

我國自建國以來，醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)展也經(jīng)歷了三個階段：一是建國后至70年代中，基本上屬于低水平福利期，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，衛(wèi)生事業(yè)提供的基本上是低水平、低消耗、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)；二是70年代中期至80年代末為緩慢增長期，正是改革初期和中期，國民收入略有提高，醫(yī)務(wù)衛(wèi)生事業(yè)改革開放剛剛起步；三是80年代末至世紀(jì)末，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革開放達(dá)到高潮，醫(yī)療費(fèi)用伴隨出現(xiàn)高速增長期。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需求，規(guī)模、設(shè)備一再膨脹，技術(shù)水平，業(yè)務(wù)能力迅速提高，供需兩旺。醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的原因主要是：一，GNP增長引至國民收入提高，擴(kuò)大了醫(yī)療需求；二，現(xiàn)代科技帶來大型昂貴儀器設(shè)備的高成本；三，疾病譜發(fā)生變化，費(fèi)用構(gòu)成比例中像心腦血管病、腫瘤等高費(fèi)用疾病成分?jǐn)U大；四，80年代末至90年代中期的物價上漲；五，人口老化、發(fā)病、就診、住院率提高；六，社會辦醫(yī)、個體開業(yè)管理失控，收費(fèi)混亂；七，藥品價格暴漲；八，灰色支出，包括以物代藥、紅包、回扣等等，雖不屬診療費(fèi)用，但必須由社會或個人負(fù)擔(dān)。

90年代末期的亞洲金融危機(jī)，也波及到了中國經(jīng)濟(jì)，下崗工人增多，國民收入實際下降導(dǎo)致了社會對居高難下的醫(yī)療費(fèi)用的不滿，同時也催化了醫(yī)療制度徹底改革，在“兩江”經(jīng)驗的率先帶動下，全國各地陸續(xù)出臺了一些改革措施，我們預(yù)測，今后醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢可能有以下3個新階段。

1　在現(xiàn)收費(fèi)水平基礎(chǔ)上的壓價競爭階段

也可以說是從國際上通稱的“UCR”付費(fèi)制(Usual Customary and Reasonal)壓縮降低費(fèi)用并向按成本收費(fèi)的準(zhǔn)備階段。當(dāng)前醫(yī)療制度改革逐步引入了第三者付費(fèi)方式，保險公司介入醫(yī)療經(jīng)濟(jì)，將通過比質(zhì)量、比價格向供方定額招標(biāo)，勢必導(dǎo)致現(xiàn)已飽和的城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭攬包。同時，由于診療項目的限制，醫(yī)療生活設(shè)施費(fèi)用限制以及基本醫(yī)療保險基金支付范圍管理控制等，醫(yī)療費(fèi)用必然在現(xiàn)基礎(chǔ)上被加以控制，并呈下降趨勢。但壓價太低勢必影響醫(yī)療實際服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，這將會從另一方面招致社會和群眾不滿。但總的趨勢是尋求一個需方、第三者和供方雙方認(rèn)可的可能低于現(xiàn)平均量的醫(yī)療消費(fèi)水平。

2　逐步達(dá)到按成本收費(fèi)并向按病種結(jié)構(gòu)收費(fèi)過渡的調(diào)整階段

醫(yī)院為了生存和發(fā)展，在降低收入的同時，不得不對以往漠視的醫(yī)療成本核算更加重視，必須去探討適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨健⑽飪r水平的醫(yī)療消費(fèi)水平，盡量去做到保本微利。但由于受起點高、人民群眾醫(yī)療消費(fèi)意識低的影響，這一時期的初期其成本將仍是按供方控制的，也就是醫(yī)師指定病人消費(fèi)的項目、數(shù)量收費(fèi)。因而，同樣一個病種、病情、病程，不同的醫(yī)生可能會收不同的費(fèi)用，這仍是難以實現(xiàn)供、需雙方希望的宏觀上的消費(fèi)總量控制。因而，在后期會逐步發(fā)展到從按住院天數(shù)實際消耗量收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N結(jié)構(gòu)預(yù)算成本收費(fèi)，具備某些特定條件時，也可能會出現(xiàn)DRGs的資金預(yù)付制(PPS)，如果這個價格接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗，那么這個價格就成為“均衡價格”，達(dá)到供需平衡，從而實現(xiàn)社會和醫(yī)院希望的總量控制。

3　適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的基本穩(wěn)定階段

醫(yī)務(wù)制度改革在深入發(fā)展中可能有不同的前景，一是醫(yī)療完全介入市場經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)療收費(fèi)價格隨國家市場物價波動，完全受制于社會經(jīng)濟(jì)態(tài)勢，但是普遍認(rèn)為，醫(yī)療市場化并不適合我國的國情民意，國家將會對這種發(fā)展趨勢干預(yù)制約，以保證無論是在通貨膨脹的情況下，抑或是在經(jīng)濟(jì)不振的情況下，人民群眾都可以得到基本的醫(yī)療保健需求。二是醫(yī)療服務(wù)模式分化，福利性與自由企業(yè)性并立，但無論任何形式、體制的醫(yī)療單位都必須承擔(dān)一定公益性事業(yè)，其消費(fèi)水平仍控制在當(dāng)時當(dāng)?shù)氐奈飪r水平上，并受到政府的一定保護(hù)限制，也就是基本穩(wěn)定在政府能夠承擔(dān)、人民群體能夠消費(fèi)、醫(yī)院能夠生存發(fā)展的水平上。在以上發(fā)展趨勢下，衛(wèi)生行政部門在制訂政策時，應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)院兩個效益并存，社會效益第一；數(shù)質(zhì)量并重，質(zhì)量第一；衛(wèi)生事業(yè)全局與醫(yī)療部門并重，衛(wèi)生事業(yè)全局第一；國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展與衛(wèi)生事業(yè)并重，國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展第一的原則。為此，在宏觀管理上，應(yīng)注意以下政策取向。

3.1　重效益輕收入，努力克服“三高一低”，堅定地走質(zhì)量—效益型發(fā)展道路

當(dāng)前，不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)總愛攀比醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，在統(tǒng)計中過分看重了業(yè)務(wù)收入的增加和增速，但是“收益”并非“效益”。有的醫(yī)院收入數(shù)千萬元，但年終決算的僅結(jié)余百多萬元。有的醫(yī)院雖然年業(yè)務(wù)收入低，但結(jié)余卻超過收入高的醫(yī)院。究其原因，前者是“高收入，高支出，高成本，低結(jié)余”。收入中“含金量”低，藥費(fèi)占58%以上，臨時工工資支出連年翻番，錢如流水一樣從醫(yī)院東門進(jìn)西門出。如此收入越高，醫(yī)院越無益處，社會負(fù)擔(dān)越重、人民越發(fā)不滿。因而，在政策導(dǎo)向上，我們要求醫(yī)院建立完善系統(tǒng)的效益指標(biāo)體系，定期統(tǒng)計分析門診人次平均費(fèi)用，住院日平均費(fèi)用，職工人均創(chuàng)收，每百元固定資產(chǎn)平均創(chuàng)收，每百元業(yè)務(wù)收入需人員經(jīng)費(fèi)總支出，固定資產(chǎn)增值率，藥費(fèi)占業(yè)務(wù)收入比，收支比等效益指標(biāo)。

3.2　重效果輕價格，抓緊解決“三多一少”，盡快使醫(yī)院從高負(fù)債經(jīng)營走上收支平衡的道路上來

在改革過程中，不少醫(yī)院通過集資、貸款、合資經(jīng)營等多種模式，增添了大型設(shè)備、儀器或修建了病房、門診樓。投資較早的醫(yī)院可能已經(jīng)清貸減負(fù)了，但是仍有不少醫(yī)院至今仍是背著沉重包袱、高負(fù)債經(jīng)營，特別是一些經(jīng)營不善，設(shè)備維修頻繁的單位，現(xiàn)在仍是處于“投資多、還債多、消耗多、回報少”的狀況中。NMR、CT剛出現(xiàn)時，成本高、收費(fèi)價格高；后期，這些設(shè)備已完全充斥于市、縣級醫(yī)院，導(dǎo)致競爭，價格下滑，甚至利用回扣、贈物等非法手段拉病人或醫(yī)療技術(shù)濫用，導(dǎo)致超額服務(wù)和費(fèi)用暴漲。當(dāng)前，醫(yī)療制度改革公費(fèi)醫(yī)療限額，對其是當(dāng)頭一棒。因此，近一時期來不少醫(yī)院競相在價格上做文章，時而引導(dǎo)病人高價消費(fèi)(特別是開進(jìn)口藥，創(chuàng)造新需求項目上)；時而削價爭搶病源，幾近“傾銷”，都為的是在醫(yī)療制度改革后多占一些“市場份額”，把工商企業(yè)的經(jīng)營方式引入醫(yī)療改革固然是不錯，但是若不從重醫(yī)療效果、社會效果上著眼入手，單憑打“價格戰(zhàn)”，決不能從根本上解決醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入問題。要從提高大型設(shè)備檢查陽性率中提高治療質(zhì)量，讓病人有個滿意的醫(yī)療效果；要從減少設(shè)備投資成本、使用成本和維修費(fèi)上降低設(shè)備經(jīng)濟(jì)壽命周期成本(life cycle cost)，壓縮醫(yī)療費(fèi)用。病人擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用定額后，醫(yī)院為了避免超支自負(fù)，會減少必要診療項目或盡選價廉質(zhì)劣藥品，進(jìn)而降低醫(yī)療保健水準(zhǔn)，影響人民群眾健康水平。為此，有不少地方建立了社會監(jiān)督制度、衛(wèi)生部門檢查制度、醫(yī)院自律制度。但是抓緊建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度和體制，才是關(guān)鍵政策導(dǎo)向。盡快克服當(dāng)前大醫(yī)院治小病，小醫(yī)院(實為個體診所，工礦駐社會辦醫(yī)醫(yī)院等)治重大疑難病的反?，F(xiàn)象。只有大醫(yī)院提高了重大疑難病癥的占床率，才能充分發(fā)揮大醫(yī)院的衛(wèi)生資源效應(yīng)，提高大型儀器設(shè)備使用率、開機(jī)率、陽性率，進(jìn)而提高醫(yī)療效果和經(jīng)濟(jì)收入，為此才能從根本上盡快使醫(yī)院清貸還債，減負(fù)減壓，收支平衡，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)走入良性慣性運(yùn)轉(zhuǎn)軌道上來。

3.3　重科學(xué)管理輕粗放經(jīng)營，抓緊單病種管理和成本核算，逐步實現(xiàn)依病種結(jié)構(gòu)收費(fèi)的合理付費(fèi)辦法

1983年10月1日，美國醫(yī)院的收費(fèi)制度發(fā)生了巨大變化。占醫(yī)院總收支40%的Medicare，改變了以前按病人治療過程實際消耗收費(fèi)辦法，開始按由468個診斷相關(guān)疾病組(DRGs)組成的疾病分類系統(tǒng)為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。其后，不少國家地區(qū)，包括我國臺灣省都采用了這種辦法，盡管當(dāng)前國內(nèi)尚不具備開展的條件，但是，我們的管理者必須清醒認(rèn)識到，醫(yī)療制度改革后，醫(yī)療費(fèi)用的籌集、支付、價格管理已是一個社會性問題，遠(yuǎn)非衛(wèi)生系統(tǒng)一家所能左右或決策的。領(lǐng)導(dǎo)只懂醫(yī)療技術(shù)不行了，同時還要會抓經(jīng)營。如果說我們現(xiàn)在抓經(jīng)營了，那也僅僅是一種粗放經(jīng)營，必須盡快過渡到科學(xué)管理。從大方向上講，收費(fèi)改革的趨勢應(yīng)當(dāng)是按病種結(jié)構(gòu)收費(fèi)。為此，須盡快做好以下準(zhǔn)備工作：一是探討研究適合我國國情的診斷相關(guān)疾病組，同時統(tǒng)一某一特殊病癥或一組有明顯共性特征的疾病分組辦法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)；二是研究制定各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本核算；三是實踐摸索新的收費(fèi)方式，包括按成本收費(fèi)—資金預(yù)付制；保險金額定比及賠償辦法等等。在成本核算方面，鑒于我國各省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平懸殊極大，各省應(yīng)自行開展多病種結(jié)構(gòu)的成本效果分析(CEA)和成本效益分析(CBA)，國家可在各省成本核算的基礎(chǔ)上，制定單病種管理及其成本價的范圍，指導(dǎo)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快實現(xiàn)依病種結(jié)構(gòu)收費(fèi)的合理收費(fèi)辦法。

3.4　重長遠(yuǎn)目標(biāo)輕眼前利益，努力適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展，認(rèn)真探討具有中國特色的社會主義衛(wèi)生事業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用新模式

當(dāng)前和今后一段時期，我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)仍然是帶有公益性的福利事業(yè)，單純從衛(wèi)生事業(yè)自身利益需求去要求政府和社會適從是不客觀的。首先，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我國社會主義事業(yè)中的一部分，局部必須服從全局，靠醫(yī)療市場化提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的待遇行不通。反過來，靠政府補(bǔ)償機(jī)制實行全福利醫(yī)療也是辦不到的。因此，醫(yī)療費(fèi)用必須控制在各個時期國民收入、物價、消費(fèi)水平的相對適當(dāng)量上。如何掌握這個量，我們在衛(wèi)生部人事司1992年4月編印的《衛(wèi)生管理科學(xué)培訓(xùn)班論文匯編》中提到了《論編制醫(yī)院價格指數(shù)的必要性及方法》，從微觀管理的角度，探求一個更加科學(xué)、更加符合市場行情的醫(yī)療費(fèi)用價格指數(shù)，使之成為政府、人民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方都能認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)用適當(dāng)量。從宏觀管理的角度，從未來市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展看，醫(yī)療必須走向福利性與盈利性分工、分家、雙軌式的道路。國家掌握少數(shù)大醫(yī)院為低收入人民解決更多醫(yī)療福利，而社會辦、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供特需的高層次服務(wù)的高消費(fèi)醫(yī)療需求，這樣才能真正做到既能人人享有初級衛(wèi)生保健，又能滿足社會不同層次的市場需求。

在醫(yī)院體制改革中，有的地方引入了股份制，有的醫(yī)院與企業(yè)形成了聯(lián)合體，其目的無疑仍是尋求提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。從管理的角度入手改善醫(yī)院的經(jīng)營機(jī)制，最終也可降低成本和壓縮醫(yī)療費(fèi)用膨脹。因此，除了國家補(bǔ)償為主、福利醫(yī)療為主的大醫(yī)院外，其它醫(yī)院也可以探討所有權(quán)與經(jīng)營分離的改革道路，讓懂醫(yī)學(xué)技術(shù)的人專心搞業(yè)務(wù)，讓懂經(jīng)營的人專門抓經(jīng)濟(jì)，有利于衛(wèi)生資源的合理、節(jié)約使用，有利于醫(yī)療成本和費(fèi)用的降低。

1992年我們訪問美國時，美國的管理者提到了“以使用資源量為基礎(chǔ)的相對價值費(fèi)用率”，原意為“Resource-Based Relative Value Scale”，簡寫為“RBRVS”。它是某些科室的工作強(qiáng)度時間、訓(xùn)練成本、服務(wù)量、相對成本、把資源投入等加以計算后，與非醫(yī)療行業(yè)相比較，加權(quán)確定各科服務(wù)的客觀付費(fèi)水平。這種辦法的優(yōu)點是醫(yī)療費(fèi)用更切實地體現(xiàn)了不同科室的不同水平，同時與其它行業(yè)比較更適于市場物價水平，而且從結(jié)果看，技術(shù)密集性服務(wù)價格提高2～3倍，而總費(fèi)用則下降。缺點是不能涵蓋醫(yī)院全部科室，另一個問題是總費(fèi)用下降若無降低醫(yī)療成本的具體措施或效果，將導(dǎo)致醫(yī)院更大的失償，此辦法尚在探討階段。

作者：王耕晨 肖湘泉