教學(xué)觀摩與保護(hù)病人隱私

新聞事件

青島市中級人民法院日前審結(jié)了青島市首例未經(jīng)患者同意，醫(yī)院組織見習(xí)學(xué)生觀摩人流過程是否侵犯隱私權(quán)案，判決認(rèn)定醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)，并為此應(yīng)向患者賠償精神撫慰金1萬元。

2003年9月2日，在青島打工的梁某在朋友初某的陪同下到青島某醫(yī)院做人工流產(chǎn)。作為青島市某醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院組織了八九位見習(xí)學(xué)生對人流的手術(shù)過程進(jìn)行了觀摩，因麻醉處于睡眠狀況的梁某在手術(shù)后醒來，聽朋友告知其手術(shù)過程被無關(guān)人員觀摩，感到非常氣憤，遂與院方發(fā)生爭執(zhí)；因未達(dá)成和解，最后以醫(yī)院侵犯其隱私權(quán)為由訴至法院，要求賠償精神損失。

這是在今年1月8日青島市市南人民法院一審判定醫(yī)院侵犯隱私權(quán)之后，院方不服再次上訴后的終審判決。

此案審理過程中，醫(yī)院提供手術(shù)醫(yī)生和教學(xué)帶隊(duì)教師的證言，證明術(shù)前已得到患者口頭同意，且以教學(xué)醫(yī)院組織學(xué)生觀摩符合國際慣例為由，拒絕承擔(dān)責(zé)任。但患者否認(rèn)了該說法，查病歷亦無患者同意的記載，故院方的主張沒有被法院采信。

我國近年因“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”觀摩人工流產(chǎn)手術(shù)引起的法律糾紛并不鮮見。出現(xiàn)這樣的情況，原、被告雙方都覺得很委屈：患者認(rèn)為隱私權(quán)受到損害，精神上遭受極大的痛苦，特別是年輕的女性，承受的心理壓力更大；醫(yī)院覺得幾十年都這樣過來了，如果不讓醫(yī)學(xué)生觀摩手術(shù)，怎么培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才？那么，到底病人是否應(yīng)該配合醫(yī)生臨床教學(xué)呢?

新聞?wù){(diào)查

典型病人頻繁回答問診

在南京市第一醫(yī)院心臟內(nèi)科病區(qū)，目前，僅大四的見習(xí)生就有二三十人。還有二三十位實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生和研究生，他們的目的都是一致的，通過見習(xí)、實(shí)習(xí)或進(jìn)修增加臨床經(jīng)驗(yàn)。正因?yàn)槿绱耍湫筒∪耸撬麄冏罡信d趣的，每個(gè)人都想通過對典型病人的診斷豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，都不想失去這樣的機(jī)會(huì)。

當(dāng)然，這并非是南京市第一醫(yī)院的獨(dú)有現(xiàn)象，如此龐大的見習(xí)、實(shí)習(xí)隊(duì)伍幾乎在所有教學(xué)醫(yī)院都存在，而南京光醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院就有近十家，而且這些醫(yī)院因知名度較高，接待的重癥病人較多，病人因此成為“教學(xué)素材”的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。

南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科主任陳紹良介紹說，作為醫(yī)生都非常清楚，典型病人一般病情都很重，要輪番接受見習(xí)生的“轟炸”確實(shí)很累，為了減病人的負(fù)擔(dān)，他們一般會(huì)將見習(xí)生兩三人分成一組，然后以組為單位對病人進(jìn)行問診、檢查，盡管如此，一位典型病人接受見習(xí)生問診的次數(shù)也會(huì)不下十次。

婦科見習(xí)生遭拒最多

一般科室的病人只要病情允許，都還是能配合醫(yī)生的臨床教學(xué)的，但是婦科見習(xí)生卻頻頻遭拒。江蘇省人民醫(yī)院婦科主任韓素萍談及此事很是苦惱，她說在婦科病人中，所有人心里都是不愿意作為病例被醫(yī)學(xué)院學(xué)生學(xué)習(xí)的，這些都是人之常情，醫(yī)生也能理解，不過，有一半左右的病人在醫(yī)生做工作后能夠接受，但是還有一半病人卻是死活不愿意的，對于這樣的病人，醫(yī)生也無能為力，只能作罷。

見習(xí)、實(shí)習(xí)質(zhì)量下降

一位在臨床上干了20多年的專家坦言道，正是由于病人的不配合，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的見習(xí)、實(shí)習(xí)質(zhì)量已大大下降。該專家稱，她當(dāng)時(shí)上學(xué)時(shí)，人們的維權(quán)意識(shí)沒有那么強(qiáng)，醫(yī)生帶學(xué)生臨床見習(xí)沒有一個(gè)病人提出反對的，因此在見習(xí)或?qū)嵙?xí)過程中，學(xué)生就能及時(shí)獲取臨床經(jīng)驗(yàn)，但是現(xiàn)在的學(xué)生由于很多得不到病人的支持，應(yīng)該在見習(xí)階段看到的病例沒有看到，該掌握的病情得不到掌握，其見習(xí)或?qū)嵙?xí)階段成了走過場。只有等到大學(xué)畢業(yè)做醫(yī)生后，才有機(jī)會(huì)接觸病人，開始他真正的實(shí)習(xí)生生涯，補(bǔ)上實(shí)習(xí)課。

話題爭鳴

病人：花錢并不能解決問題

面對病人的不配合，很多醫(yī)生都表示無計(jì)可施，只能放棄。對于這一問題，有人則提出，在市場經(jīng)濟(jì)下，可以給病人支付一定費(fèi)用，讓他們自愿配合學(xué)生臨床實(shí)習(xí)。

然而，這一不是辦法的辦法可行性卻并不大。在隨機(jī)采訪中，為錢所動(dòng)的只占極少部分。一位在婦科病區(qū)住院的病人態(tài)度很堅(jiān)決地表示，她的病情是她的隱私，她不能因?yàn)橐稽c(diǎn)錢就出賣自己的隱私。只有一位經(jīng)濟(jì)條件不是很好的農(nóng)村病人表示，如果醫(yī)院能因?yàn)椴∪伺浜辖虒W(xué)支付費(fèi)用，她還是很愿意接受的，畢竟不管多少總可以貼補(bǔ)點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)，但是，這位病人憨厚地補(bǔ)充道，即使醫(yī)院不給錢，只要醫(yī)生提出了，她還是會(huì)配合的。

醫(yī)生：經(jīng)驗(yàn)只有從實(shí)踐中來

在采訪過程中，每位醫(yī)生都說過這樣的話：每個(gè)病人看病都想找一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，對于初出茅廬的年輕醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生都會(huì)敬而遠(yuǎn)之，但其實(shí)，再有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都是從毫無經(jīng)驗(yàn)開始的，因此，病人配合學(xué)生臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)相當(dāng)重要。

江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科一位知名專家笑稱：“我之所以有今天的成就，很大一部分來自于平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)驗(yàn)就是醫(yī)生的本錢。”該專家補(bǔ)充道，醫(yī)學(xué)院校學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)是對前面所學(xué)理論知識(shí)的檢驗(yàn)，也是為今后踏上工作崗位打基礎(chǔ)，這一基礎(chǔ)對于醫(yī)生來說非常重要，因?yàn)槿魏我晃会t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)都來自于病人，書本和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都學(xué)不來。只有不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，才可能從毫無經(jīng)驗(yàn)到成為經(jīng)驗(yàn)豐富的名醫(yī)。如果病人不能配合學(xué)生的見習(xí)或?qū)嵙?xí)，勢必導(dǎo)致醫(yī)生上崗前基礎(chǔ)不夠扎實(shí)，而受害的還是病人。

老師：學(xué)生遭拒絕感到窩囊

江蘇省人民醫(yī)院婦科主任韓素萍同時(shí)擔(dān)任著南京醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科教研室副主任，她說，其實(shí)病人不愿配合醫(yī)生臨床教學(xué)是一個(gè)全球性問題，給正常的醫(yī)學(xué)教育帶來了麻煩。病人的不配合，嚴(yán)重影響了學(xué)生的情緒，降低了他們的學(xué)習(xí)興趣，作為老師，看到學(xué)生的實(shí)習(xí)階段草草收場，也感到很窩囊，不但覺得教學(xué)任務(wù)沒有完成，而且覺得教師的責(zé)任也沒有盡到，但是，這一切并非學(xué)生和老師所能解決的。

學(xué)生：多給我們一點(diǎn)機(jī)會(huì)

對于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生上臨床遭病人拒絕，大部分學(xué)生都表示能理解，但大家有一個(gè)共同的心愿：病人能多給見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生一點(diǎn)機(jī)會(huì)。

南京中醫(yī)藥大學(xué)一位正在醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生認(rèn)為，病人到醫(yī)院的目的是看病，他沒有義務(wù)給實(shí)習(xí)醫(yī)生當(dāng)“活標(biāo)本”，但是，作為醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，有義務(wù)培養(yǎng)學(xué)生，組織他們臨床實(shí)習(xí)，這就形成了一對矛盾。在這對矛盾面前，需要的是雙方的理解，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該尊重病人，為病人診斷前一定要取得病人的同意，而病人也應(yīng)該多給實(shí)習(xí)醫(yī)生一點(diǎn)機(jī)會(huì)。另一位曾在見習(xí)期間被病人拒絕過的南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)生則表示，要是病人及家屬能設(shè)身處地地為學(xué)生想想，對他們是莫大的幫助。

共存之道

醫(yī)院：增加病人信任很重要

南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科主任陳紹良說：“在安排學(xué)生為典型病人問診、檢查前，我們都會(huì)和病人及家屬進(jìn)行溝通交流，只有得到他們的許可才會(huì)安排進(jìn)行?！币舱?yàn)槿绱耍渌诘目剖遥鼉赡陙頉]有遇到不配合的病人。陳紹良稱，典型病人由于病情嚴(yán)重，在接受一遍遍的問診后必然會(huì)非常煩躁。作為醫(yī)生，尤其是實(shí)習(xí)、見習(xí)等低年資醫(yī)生，在與病人接觸時(shí)非常講究方式方法。醫(yī)生不要把檢查病人作為惟一的目的，在為病人檢查前，應(yīng)該先花幾分鐘與病人拉拉家常，增加病人的信任感，在這種友善的氣氛下，病人會(huì)非常愿意配合醫(yī)生完成任務(wù)。

患者：醫(yī)院要提前征求意見

盡管配合醫(yī)生臨床教學(xué)不是病人的義務(wù)，但絕大部分病人還是很樂意配合。此外，更多的病人還是希望醫(yī)生在實(shí)施臨床教學(xué)前能先征得病人同意。采訪中，很多病人都表示，經(jīng)常會(huì)有一群醫(yī)生一起去詢問病情、做檢查，并對病情進(jìn)行評述，但是沒有人告訴病人這到底是干什么，大家都穿著白大褂，病人也分不清哪些是醫(yī)生哪些是學(xué)生，說不定糊里糊涂就當(dāng)了“活標(biāo)本”，如果病情較輕也就算了，遇到病情重的，被一群人輪番“折騰”后，肯定吃不消。因此，大部分病人及家屬認(rèn)為，臨床教學(xué)前征得病人同意至關(guān)重要，這既是對病人的尊重，也能避免醫(yī)患矛盾。

探索：推行“標(biāo)準(zhǔn)化病人”

所謂“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，就是由健康人來扮演患有某些特定病癥的病人，由于經(jīng)過專門培訓(xùn)，這些假病人能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，包括走路的姿勢、身體的動(dòng)作、疼痛的程度、面部的表情、病史病狀的自述等。而醫(yī)科生則充當(dāng)“準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)這些“病人”表現(xiàn)出來的癥狀，詢問病史、判斷病情，作出正確的診斷。

“標(biāo)準(zhǔn)化病人”在國際上的應(yīng)用已有好多年了。自去年起，我國一些醫(yī)學(xué)院校才開始面向社會(huì)招聘“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院是其中之一。

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長王國民說：“現(xiàn)在的‘標(biāo)準(zhǔn)化病人’還僅僅局限在對醫(yī)學(xué)院學(xué)生的考核中，以后，“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的發(fā)展趨勢是像國外那樣，普遍運(yùn)用到實(shí)際教學(xué)中，把其作為一種教學(xué)手段輔助醫(yī)學(xué)教育，這樣學(xué)生將擁有更多臨床操作的資源與機(jī)會(huì)?！?/p>

國外的醫(yī)學(xué)院施行“標(biāo)準(zhǔn)病人”教學(xué)模式，“標(biāo)準(zhǔn)病人”是從患者中招募來的“活教材”。比如，一名風(fēng)濕性心臟病患者，每年定期去醫(yī)學(xué)院為醫(yī)學(xué)教育服務(wù)，學(xué)生在老師的帶領(lǐng)下聽聽他的心臟雜音，為他做檢查、診斷，以提高實(shí)踐能力，然后付給他一些報(bào)酬。這就可以說很好的履行了知情同意的原則。因?yàn)檎心嫉幕罱滩牟还芩麄兪浅鲇谑裁茨康膩碜鳛橛^摩的對象，首先他們有知情權(quán)，他們知道他們?yōu)槭裁磥怼碜鍪裁?。他們是同意這么做的。這就一定程度上減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

呼吁：應(yīng)盡快立法保護(hù)

此類事件發(fā)生的原因，一方面與醫(yī)生對醫(yī)患法律關(guān)系的“平等性”缺乏認(rèn)識(shí)，另一方面與“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”法律制度缺位有關(guān)。目前實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》中，主要是對“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”的限制和約束，很少有提供保護(hù)的規(guī)定，而這一點(diǎn)在不少國家是有明確規(guī)定的。

因而，給“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”一個(gè)明確的法律地位，使其努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)實(shí)用技術(shù)有足夠的保護(hù)，應(yīng)是有關(guān)部門的一項(xiàng)重要的立法任務(wù)。只有以法律的形式明確“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”的范圍、地位、權(quán)利和義務(wù)，將“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”納入法制化管理，才能更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，保障醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科持續(xù)發(fā)展，造福廣大患者。