艾滋病治療

由于目前對病毒感染性疾病沒有特效的治療藥物，所以對AIDS也沒有有效的治療辦法。加之，HIV病毒核酸與宿主染色體DNA整合，利用宿主細胞進行復制，給藥物治療帶來了困難。HIV感染的早期治療十分重要。通過治療可減緩免疫功能的衰退。HIV感染者患結(jié)核、細菌性肺炎和卡氏肺囊蟲肺炎的危險性增加，進行早期預防十分重要。

一、支持療法、盡可能改善AIDS患者的進行性消耗。

二、免疫調(diào)節(jié)劑治療：

（一）白細胞介素2（IL-2）：提高機體對HIV感染細胞的MHC限制的細胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然殺傷細胞（NK）及淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）的活性。

（二）粒細胞集落刺激因子（G-CSF）及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）：增加循環(huán)中性粒細胞，提高機體的抗感染能力。

（三）靈桿菌素：激活腦下垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)整機體內(nèi)部環(huán)境與功能，增強機體對外界環(huán)境變化的適應能力，刺激機體產(chǎn)生體液抗體，使白細胞總數(shù)增加，吞噬功能加強，激活機體防御系統(tǒng)抗御病原微生物及病毒的侵襲。

（四）干擾素（IFN）：α-干擾素（IFN-α），對部分病人可略提高CD4+T細胞，40%Kaposis肉瘤患者有瘤體消退；②β-干擾素（IFN-β）：靜脈給藥效果與IFN-α類似，但皮下注射，抗Kaposis肉瘤作用較弱；③γ-干擾素（IFN-γ）提高單核細胞—巨噬細胞活性，抗弓形體等條件性感染可能有一定效果。

三、抗病毒制劑：

（一） 抑制HIV與宿主細胞結(jié)合及穿入的藥物：可溶性rsCD4能與HIV結(jié)合，占據(jù)CD4結(jié)合部位，使HIVgp120不能與CD4T淋巴細胞上的CD4結(jié)合，不能穿入感染CD4T淋巴細胞。

劑量：rsCD4臨床試驗30mg/日，肌注或靜注，連續(xù)28天。

（二） 抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶（RT）的藥物：通過抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，阻斷HIV復制。效果較好的藥物有：疊氮胸苷、雙脫氧胞苷。

由于目前對病毒感染性疾病沒有特效的治療藥物，所以對AIDS也沒有有效的治療辦法。加之，HIV病毒核酸與宿主染色體DNA整合，利用宿主細胞進行復制，給藥物治療帶來了困難。HIV感染的早期治療十分重要。通過治療可減緩免疫功能的衰退。HIV感染者患結(jié)核、細菌性肺炎和卡氏肺囊蟲肺炎的危險性增加，進行早期預防十分重要。

一、支持療法、盡可能改善AIDS患者的進行性消耗。

二、免疫調(diào)節(jié)劑治療：

（一）白細胞介素2（IL-2）：提高機體對HIV感染細胞的MHC限制的細胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然殺傷細胞（NK）及淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）的活性。

（二）粒細胞集落刺激因子（G-CSF）及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）：增加循環(huán)中性粒細胞，提高機體的抗感染能力。

（三）靈桿菌素：激活腦下垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)整機體內(nèi)部環(huán)境與功能，增強機體對外界環(huán)境變化的適應能力，刺激機體產(chǎn)生體液抗體，使白細胞總數(shù)增加，吞噬功能加強，激活機體防御系統(tǒng)抗御病原微生物及病毒的侵襲。

（四）干擾素（IFN）：α-干擾素（IFN-α），對部分病人可略提高CD4+T細胞，40%Kaposis肉瘤患者有瘤體消退；②β-干擾素（IFN-β）：靜脈給藥效果與IFN-α類似，但皮下注射，抗Kaposis肉瘤作用較弱；③γ-干擾素（IFN-γ）提高單核細胞—巨噬細胞活性，抗弓形體等條件性感染可能有一定效果。

三、抗病毒制劑：

（一） 抑制HIV與宿主細胞結(jié)合及穿入的藥物：可溶性rsCD4能與HIV結(jié)合，占據(jù)CD4結(jié)合部位，使HIVgp120不能與CD4T淋巴細胞上的CD4結(jié)合，不能穿入感染CD4T淋巴細胞。

劑量：rsCD4臨床試驗30mg/日，肌注或靜注，連續(xù)28天。

（二） 抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶（RT）的藥物：通過抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，阻斷HIV復制。效果較好的藥物有：疊氮胸苷、雙脫氧胞苷。

獲得治療是每一個艾滋病患者或感染者的基本權(quán)利。然而，實現(xiàn)這些權(quán)利目前仍有很多現(xiàn)實問題需要注意和加以解決。

利益的公平分配尚未實現(xiàn)

由于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物價格昂貴，目前幾乎成了發(fā)達國家和有錢人的“專利”藥物。而占全世界艾滋病患者及感染者總數(shù)96％的發(fā)展中國

家，卻只有4％的艾滋病患者及感染者能夠得到治療，10％的病人能夠得到對機會性感染的姑息性治療。這就表明，“公正”這一倫理學最基本的原則，在艾滋病治療的范疇內(nèi)并沒有得以實現(xiàn)。

藥物臨床試驗不用安慰劑

任何藥物進行臨床試驗都須尊重受試者的知情同意和自主權(quán)，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物試驗更需如此，不但需要避免誘導受試者參與，而且應尊重受試者行使拒絕參加HIV檢測和拒絕藥物治療的自主權(quán)利。

進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物試驗有兩個問題需要注意：一是對照組藥物不宜再用安慰劑。因為現(xiàn)在已經(jīng)有了療效肯定的艾滋病治療藥物，如果繼續(xù)以安慰劑作為對照藥物，就不符合倫理原則了。

二是正確對待拒絕的權(quán)利。今年世界艾滋病日的主題是關愛婦女。那么，艾滋病病毒陽性的孕婦有沒有權(quán)利拒絕接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療？有沒有拒絕為嬰兒進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物預防，并堅持要為嬰兒哺乳的權(quán)利呢？據(jù)資料，艾滋病病毒母嬰垂直傳染率約為30％。發(fā)達國家的經(jīng)驗證實，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療可將母嬰垂直傳染率降至2％。非洲的一項研究還表明，僅僅將母乳喂養(yǎng)改為奶瓶喂養(yǎng)，就可使嬰兒受傳染的幾率由37％降至21％。

但目前確實存在艾滋病病毒陽性孕婦拒絕治療性預防或拒絕以奶瓶喂養(yǎng)嬰兒的現(xiàn)象，其原因可能擔心遭到丈夫或家人的遺棄，或由此引發(fā)家庭暴力，以及擔心放棄哺乳機會影響其在家庭或社會上的地位、形象等。這就提出了一個倫理學難題，即醫(yī)生對此如何進行抉擇？是保護嬰兒或兒童的最大利益，還是尊重其母的決定。

作為醫(yī)生，其倫理學義務無疑是要了解孕婦或嬰兒母親拒絕的原因，要盡量說服她們，必要和可能時要與其丈夫或家庭成員詳細討論。但如果說服無效，為了嬰兒的生命安全和最大利益，醫(yī)生也可以尋求法律援助。在美國，法庭可以要求嬰兒母親必須接受藥物治療并放棄哺乳，否則將剝奪其對孩子的監(jiān)護權(quán)。但這樣做的結(jié)果，對孩子健康成長不利。因此，醫(yī)生若要尋求法律援助，必須反復衡量，慎重考慮。

艾滋病社區(qū)治療需規(guī)范

《柳葉刀》雜志曾經(jīng)發(fā)表過一篇文章，認為抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療能夠挽救患者生命，同時也能夠加強預防艾滋病的效果，是有利于個人、社區(qū)和國家的。

但是，作者也提到該藥物治療是一項需要各方面支持的工作，尤其在社區(qū)成功引入抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，必須做好以下事情：①治療能被當?shù)匦姓L官所接受。②在社區(qū)廣泛開展教育，正確理解療效和局限性，防止因為有藥可用而放縱危險的個人行為。③吸收當?shù)蒯t(yī)務人員和社區(qū)工作者參加工作。4加強醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施，使之能對療效和毒性反應進行監(jiān)測。⑤有一個明智和公正的病人選擇過程。⑥有一個獲得和分配藥品的可靠持久的系統(tǒng)。⑦計劃的擬訂應適合當?shù)厍闆r。⑧采用合適的方法保證病人堅持用藥。⑨對機會性感染進行預防和治療。⑩對患者相關知識、態(tài)度和行為進行連續(xù)性評估。我國也提倡艾滋病患者回歸社區(qū)進行治療，所以應加大社區(qū)工作的規(guī)范化建設。

需實現(xiàn)治療標準化和公正性

如前所述，艾滋病的藥物治療目前是很費錢、很復雜、也很困難的事情。但從長遠看，應對艾滋病治療中的各種復雜問題，是非常必要的，而且亟須在預防和治療艾滋病之間，在當前緊急需要和長遠發(fā)展之間，找到最佳的平衡點和切入點。

首先需要實現(xiàn)藥物治療的標準化。

這是防止因治療不規(guī)范，產(chǎn)生耐藥而可能給個人和公共衛(wèi)生帶來巨大危害的重要問題，也是在藥物臨床試驗中一個比較經(jīng)濟合理和可行的辦法。在發(fā)達國家，艾滋病治療是一對一高度個別化進行的，而發(fā)展中國家包括我國，由于病人多，醫(yī)療力量薄弱，治療工作不可能一對一地進行，所以，需要制定一個治療的標準。

治療標準化的優(yōu)點可以簡化對醫(yī)務人員和病人的教育，用較少的醫(yī)務人員來完成治療工作；藥物治療方案既能與國際接軌，又能照顧到當?shù)氐乃幤饭闆r；可選用毒性小的藥品，并有利于實行對毒性反應的流水作業(yè)式監(jiān)測；可預測耐藥性的發(fā)生和類型；有利于制定合理、可行的聯(lián)合治療方案和順序；有助于幫助病人堅持用藥，這對于預防耐藥病毒株的產(chǎn)生至關重要。

其次應實現(xiàn)治療的公正性。

在資金不足的情況下，應該對哪些病人進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療試驗？這是涉及利益公平分配和資源合理分配的倫理學問題。

筆者認為，第一應優(yōu)先考慮母嬰垂直感染的防治研究。有數(shù)據(jù)表明，對HIV陽性孕婦進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，可將垂直感染率降至2％左右，能有效地維護下一代的健康，其效價比是很高的。第二，應優(yōu)先對那些CD4＋細胞計數(shù)較低的感染者進行藥物治療研究。如果沒有條件測CD4＋細胞數(shù)，則可對淋巴細胞總數(shù)較低、有早期癥狀的艾滋病患者進行。

動員社會支持艾滋病治療研究

應該說，能否在世界范圍控制和消滅艾滋病，從根本上說取決于能否在發(fā)展中國家控制和消滅艾滋病。我國屬于發(fā)展中國家，在提升艾滋病總體防治水平的同時，應加強HIV預防疫苗和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的研究、開發(fā)、供應，以及加強HIV治療監(jiān)測所必需的基礎設施和科學技術能力建設，使其成為國家抗艾滋病防治規(guī)劃的重要部分。應動員社會各方面力量，積極參與艾滋病防治，包括給予資金、技術、設備以及組織規(guī)模性防治工作經(jīng)驗的支持，因為這對任何人來說，都是不容推脫的人道主義義務。

一位40多歲的女性晚期 A IDS病人，今年3月因咳嗽、氣喘來院就診，經(jīng)檢查 H IV陽性、P CP感染合并巨細胞病毒、結(jié)核和口腔梅菌，免疫細胞掉到16／m m3（正常為800／ m m3），在協(xié)和醫(yī)院感染科中西藥聯(lián)合治療下，病人目前免疫細胞數(shù)已上升到350／ m m3,生存期明顯延長。像這樣的病例協(xié)和已有20多例。HAART治療后病人免疫功能重建正是協(xié)和醫(yī)院關于艾滋病研究課題中的一個重要組成部分。免疫功能重建不僅是艾滋病研究上一個觀念的突破，更重要的是給“九死”的病人帶來了“一生”的希望。從著名艾滋病專家王愛霞教授1985年發(fā)現(xiàn)我國第一例境外艾滋病人以來的17年里，協(xié)和醫(yī)院艾滋病課題組不斷取得在這一領域的新進展，他們所開創(chuàng)的中國艾滋病臨床學和免疫病理研究、所制定的中國艾滋病治療“國標”、首先提出艾滋病人免疫功能重建的概念、以及由 H IV ／AIDS病人的病毒載量和異常免疫激活亞群成正相關等等，推動了國內(nèi)關于艾滋病研究的幾個關鍵性進程，王愛霞教授牽頭的北京協(xié)和醫(yī)院“H IV ／AIDS的臨床診治和免疫病理研究”近日獲得2002年“中華醫(yī)學科技進步二等獎”自然是水到渠成。

該課題組在國內(nèi)首先開展的獻血員 H IV篩查，比全國開展此項篩查早了5年，他們于1993年在國內(nèi)首先開展的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療艾滋病，為我國引進西方 H AART療法做好了鋪墊。1995年，協(xié)和在國內(nèi)醫(yī)院中首家建立了 P3實驗室，開始在醫(yī)院中分離和研究 H IV病毒，同年，由王愛霞教授牽頭制定了我國艾滋病治療的國家標準，標志著我國開展艾滋病診治工作走向規(guī)范化。1997年，他們在國內(nèi)率先開始用流式細胞儀檢測 CD4、CD8,建立了卡氏肺孢子蟲肺炎（ P CP）、巨細胞病毒（ C MV）的實驗室檢測方法。2000年又率先用bDNA定量檢測 H IV RNA，同年開始了中國 A IDS患者經(jīng) H AART治療后的免疫功能重建的研究。課題組所發(fā)表的45篇論文中，有兩篇發(fā)表在著名的 S cience和Iancet雜志上，年輕學者李太生副教授還因此獲得了法國維多利亞雨果獎。

在科研、臨床診治上與國際先進水平接軌的同時，課題組更注重尋找適合中國國情的經(jīng)濟、簡便、可靠的病毒檢測和治療手段。進口藥物的昂貴限制了艾滋病人的有效治療。目前在國內(nèi)只有3種核苷酸類藥物仿制成功，李太生副教授特別擔心地提到：一些沒有經(jīng)過艾滋病診斷與治療的系統(tǒng)訓練的基層醫(yī)生，抱著“給藥總比不給藥好”的觀念，錯誤地將單藥用在 H IV陽性病人身上，會導致這類病人在短短半年后百分之百地產(chǎn)生耐藥性，給之后的治療帶來極大的困難。所以，李教授建議，有平均810年潛伏期的HIV陽性攜帶者，前56年不需治療，只要定期檢測即可。

據(jù)悉，協(xié)和醫(yī)院日前已與歐盟簽署了聯(lián)合研發(fā)艾滋病治療性疫苗的協(xié)議，在不久的將來，每年用三針、四針治療性疫苗替代每日復雜的藥物治療，會是并不遙遠的事情。