心肌標志物應(yīng)用有新說

盡管多數(shù)急性心肌梗死病人有典型的心電圖改變，但也有相當多的患者心電圖可能沒有明顯改變，特別是在癥狀發(fā)生的最初6～12小時，甚至還有極少數(shù)病例需2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的心肌梗死圖形。因此在發(fā)現(xiàn)可疑病例時，應(yīng)注重結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，盡快確診及時救治。在這種情況下，心肌損傷標志物的應(yīng)用對心肌梗死的早期診斷就起到了關(guān)鍵的作用。

心肌標志物臨床應(yīng)用新指南

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科副研究員鄢盛愷博士介紹說，近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有1/3的急性心肌梗死患者無明顯胸痛癥狀，約有40％的患者心電圖無明顯缺血異常表現(xiàn)，而且傳統(tǒng)的酶學(xué)心肌損傷標志物檢出的敏感性和特異性不高。由此，約有2％～8％的心肌梗死患者在急診科會被漏診或誤診。

鑒于傳統(tǒng)的急性心肌梗死診斷標準的缺陷，許多新的有關(guān)心肌標志物的臨床應(yīng)用指南陸續(xù)被發(fā)表，它們共同的特點是將心肌肌鈣蛋白列入急性心肌梗死的診斷標準。歐洲和美國心臟病學(xué)會等提出缺血引起的任何程度的心肌損害都可被認為是心肌梗死，甚至是心肌肌鈣蛋白的輕微升高，都被認為存在心肌損傷。急性心梗的診斷標準也相應(yīng)發(fā)生了變更：當病人出現(xiàn)心肌損傷標志物，如心肌肌鈣蛋白的增高，同時伴有以下幾種情況之一，如臨床胸痛缺血癥狀、心電圖出現(xiàn)病理性Q波、缺血改變（ST段抬高或壓低）、冠狀動脈導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)異常等，就可以考慮診斷為急性心肌梗死。同時在新的心肌梗死診斷標準基礎(chǔ)上，將心肌梗死的概念擴大為急性冠狀動脈綜合征。

心肌肌鈣蛋白成為“金標準”

鄢盛愷博士說，心肌細胞損傷后因膜的完整性和通透性改變，導(dǎo)致細胞內(nèi)的大分子生物化學(xué)物質(zhì)逸出，人們通常把這些能在血循環(huán)中被檢出的大分子物質(zhì)稱為心肌標志物。理想的心肌標志物應(yīng)具有高度的心肌專一性，且其在血中濃度與心肌受損程度成比例。不僅能檢測早期心肌損傷，窗口期長，而且容易檢測并能很快得到結(jié)果。

近年來，診斷心梗的生化指標是國內(nèi)外研究的熱門課題，發(fā)現(xiàn)了許多方法，這之中以血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I最有望“勝出”。心肌肌鈣蛋白是目前國內(nèi)外公認的診斷心肌損傷的確診標志物。它在血清中出現(xiàn)相對較早，急性心肌梗死發(fā)作后4～10小時升高，12～48小時可達到高峰，增高可持續(xù)7～10天（心肌肌鈣蛋白I）或10～14天（心肌肌鈣蛋白T），特別有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，以及心肌炎等的一過性損傷。

心肌肌鈣蛋白的升高不僅能檢出急性心肌梗死，而且能檢出微小心肌損傷。尤其是對于臨床不存在缺血損傷的情況下，可協(xié)助醫(yī)生考慮尋找引起心肌損傷的其他病因，如急性風濕熱、心肌炎、慢性腎功能衰竭及肺栓塞、敗血癥等。心肌肌鈣蛋白更為突出的特點是可用于估計心肌缺血損傷面積、估計左心室功能，以及某些治療藥物的臨床療效觀察等。

心肌標志物應(yīng)用推薦方案

世界衛(wèi)生組織早在1979年就提出心肌梗死的診斷標準，其中以心肌損傷標志物變化最為顯著，作了多次修改。

目前對于心肌標志物的應(yīng)用主要推薦兩種方案：一是兩種標志物的聯(lián)合使用，即快速升高的早期標志物如肌紅蛋白，它可在急性心肌梗死發(fā)生6小時內(nèi)血中濃度增加，另一種為持續(xù)升高且特異性高的確診標志物心肌肌鈣蛋白。研究證實，測定肌紅蛋白對于早期排除急性心肌梗死具有較高靈敏度和潛在的實用性，入院后4小時肌紅蛋白的陰性預(yù)測值可達100％。而心肌肌鈣蛋白陽性則能確診有心肌壞死的患者，且無需等待進一步檢查結(jié)果。肌紅蛋白和心肌肌鈣蛋白的聯(lián)合使用有助于快速鑒別非急性心肌梗死的胸痛患者，可明顯改善急診科的周轉(zhuǎn)及對患者的管理。文獻顯示，使用此方案可使一天內(nèi)被排除非急性冠狀動脈綜合征的百分數(shù)，從以往用傳統(tǒng)酶學(xué)指標判斷的28％增加到現(xiàn)在的50％，減少了患者的觀察時間和費用。

方案二是單獨測定心肌肌鈣蛋白，這種方案強調(diào)對那些不能快速區(qū)分胸痛原因，在入院后的幾個小時（如發(fā)病6小時后），仍不能確定急性冠狀動脈綜合征的患者。在這種情況下，建議單獨測定心肌肌鈣蛋白，抽血測定的頻率為入院即刻、入院6小時和12小時。與傳統(tǒng)酶學(xué)方法比較，這種方案的優(yōu)點是可提高診斷和鑒別診斷的時間，節(jié)約費用，有效改善患者的管理。

目前醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)又有一些新的心肌標志物用于相關(guān)疾病的診斷、治療和預(yù)防，如超敏C反應(yīng)蛋白的輕度升高可發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈事件、中風及周圍血管病的關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛及支架置入患者未來心血管事件。相關(guān)研究提示，急診患者如果超敏C反應(yīng)蛋白和心肌肌鈣蛋白都正常，就不大可能患有潛在的冠狀動脈性疾病。另外一個標志物是B型尿鈉肽，它對于充血性心力衰竭的臨床診斷、心源性與非心源性致病因素的鑒別、心功能不全的評價、急性冠狀動脈綜合征的預(yù)后，以及預(yù)測急性心肌梗死后的死亡率等都有廣泛的應(yīng)用。