程門雪遺稿（下）

胎前篇

婦人胎產(chǎn)，列為?？疲忻?。婦科之書，浩如煙海，非能以數(shù)言盡也?！督饏T》亦列婦女一門，明乎胎產(chǎn)之證，雖非專家，而其大旨，亦當知曉。故今所言者，乃僅釋《金匱》之婦人病耳。婦人門共分三證，即妊娠、產(chǎn)后及雜病也。妊娠、產(chǎn)后均為婦人所獨有，雜病治法，本同男子，惟有獨為女性所有之雜病則不得不別出治法。

今先言妊娠。妊娠即胎前也。胎前之證雖多，大要不出三種。一為因胎而成病者，一為因病而傷胎者，一為病不關(guān)胎，病自病，胎自胎，而治病之法，恐有妨胎，故不得不另設(shè)治法者。胎前各證，無能出其范圍者矣。

《金匱》妊娠篇第一條，乃言妊娠之脈證，因其脈證，而藉以斷其妊娠，并及治法及救誤。其原文曰：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當有此證。設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之?！卑创藯l文義，有許多不可通處，按之事實，亦無大用，只能闕疑，存而不論可也。如妊娠本非病，何必主桂枝湯？即用桂枝，何以無寒熱？六十日當有此證者何證？豈即陰脈小弱，其人渴，不能食之證耶？此證二月之間，殊不多見，不知何所見而云然。況即有之，亦非要病，何以無病而醫(yī)，竟至醫(yī)治而逆耶。加吐下則絕之之“絕”字尤為費解。或謂絕其病根，或謂絕其醫(yī)治，或又謂絕其妊娠。聚訟紛紛，莫衷一是。實則《金匱》為醫(yī)家之書，非訓病家者。絕其醫(yī)治，乃告病家之言，非以訓醫(yī)者，意不相合也。若謂藥苦，當勿藥有喜，于妊娠本可通，何以又用桂枝湯，又何以云醫(yī)治逆者。有逆必有順，必非勿藥之證矣。若云絕其病根，則語太渾融，何病不當去其病根？何治不當去其病根？而必諄諄于致誤之后乎，意亦不當。惟絕其妊娠之一解，尚無破弊，但亦無益于事理，故吾謂可存而不論。揣其大意，則其中恐有缺義，而辭意可分兩段：首一段，乃以脈證斷妊娠之是否，次一段，則言妊娠惡阻之治法也。何以言之？婦人得平脈，是脈不病也，月事不見，虛者當見虛脈，瘀者當見澀脈，今脈無病象，而月事不來，即其停也非病可知，當屬妊娠無疑矣。此即《素問 · 腹中論》“身有病而無邪脈”之義。斷孕論脈，以此最確。余若寸口脈動，陰搏陽別諸法，雖出經(jīng)文，卻難必其有驗，只以月事不至，脈無病象，斷之最效而最易行，故仲景取之也。此第一段，以脈證斷妊娠是否之義也。二段則言惡阻，原文“于法六十日當有此證”，而不明言其何證，惟推其語意，則此證為妊娠二月所必見者，故曰“于法六十日當有此證”，可知其證必普通常有，而非奇異之證矣。妊娠二月最常見者，莫如惡阻，則嘔吐喜酸惡食是也。原文又謂：“醫(yī)治逆者，卻一月加吐下”，吐而曰加，可知原來本吐，特因其醫(yī)治不合，故加重耳。吐則惡阻也，六十日當有此證，而證中有吐象者，即不明言，無論何人，亦知其惡阻矣。女子以肝為先天，受胎之后，血養(yǎng)胎而不涵木，肝體虧則肝用強，犯胃則嘔，胃受剋則惡食，肝體虛，求助于食則喜酸，孕則經(jīng)停，經(jīng)停之后，精華則養(yǎng)胎元，其中濁氣無從發(fā)泄，乘肝之逆而犯胃，胃虛正不勝邪，則嘔吐作矣。其必發(fā)于六十日者，以六十日為肝膽?zhàn)B胎之時也。由此言之，惡阻之因，雖由于經(jīng)阻，而惡濁之氣上逆，血不養(yǎng)肝，木來乘土，膽胃不降，尤為惡阻之主要病因也。桂枝湯方中，桂枝辛通，初受胎時，凝結(jié)未牢，不可輕用。甘、棗味甘，嘔家所忌，唯生姜和胃降逆，去穢惡，芍藥和肝，為必用正藥。全方卻不足取，不能盲從。惡阻輕證，不治自愈，二月一過，其證自平。重者日夜嘔惡不絕，上逆甚則下必脫，恐致殞胎，非藥不可。其治亦不出柔肝和胃，芳香鬯中數(shù)法。惟一切行氣破氣滑利之品，當忌用耳。半夏為止嘔主藥，后人以動胎忌之，甚可惜。或謂姜制則不礙胎，亦理想之談，惟眾俗所趨，不得不隨波逐流，實則不必忌也。妊娠篇第二條：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥。桂枝茯苓丸主之。”此條則言妊娠之變證，而非謂尋常之病矣。古文太簡，又多脫落，后來解者，無一人能明白通暢，反致惑人，不如不釋。今特為解釋如下。知仲景之文深有至理，固非模棱之語、敷衍之詞也。未釋此條之先，當知婦人受胎之種別，平時經(jīng)事調(diào)勻，停后毫無病脈，經(jīng)停而受孕者，常也，然有居經(jīng)者，三月一至，有避年者，一年一至。當詳問平素，不能以其經(jīng)停即謂之孕也。又有垢胎者，受孕之后，經(jīng)行如常，經(jīng)并不停，胎已漸長，不能以其經(jīng)行而斷其無孕也。此條所言之婦人，則垢胎之體耳。其曰：“前三月經(jīng)水利時胎也”，明謂其經(jīng)行之時，即以受胎矣。垢胎之體，孕后仍當經(jīng)行，今行而又停二月余，是與素體不合，可知其停，并非因孕而停，乃凝瘀而蓄耳。平常之人，經(jīng)停受孕之后，而得漏下，則為半產(chǎn)，急宜固胎為主。今體與平人不同，停不因孕，而為瘀凝，即見漏下，亦宿瘀泄，非殞胎也。故申之曰：“下血者，后斷三月衃也。”明言其所下之血，乃停三月之瘀蓄，是衃而非胎矣。按之常理，胎動當在六月，動時當在臍下，今經(jīng)斷未及三月而動，動又不在臍下，而在臍上，其故何哉？蓋其中有二因存焉。胎動應(yīng)在六月，今未及三月而動，在常人本為不合，若在垢胎之體，則知其受胎之日遠在前三月經(jīng)行之時，益以經(jīng)斷之二月余，是亦六月矣。從其經(jīng)斷三月之不當動，而推得其受孕不在經(jīng)斷之時，非妙法歟。胎無三月能動之理，今雖未及三月而動，實則仍六月也。此理歷來注釋者均無人知，猶謂三月而動，為胎之變，或謂三月而動，乃衃非孕，最為無稽之談。仲景妙文，精華內(nèi)蘊，為后人所湮沒喪失者，眾矣。此其胎動在未及三月之理也。至其動在臍上者，則另有因。原文不謂其人宿有癥乎？癥者真也，瘀血所結(jié)之痞塊也。胎動本在臍下，今反在臍上，又詢知其人素有癥結(jié)，則知其動在臍上者，乃癥痼在下逼其胎向上而動耳。癥礙血行，故經(jīng)斷三月。經(jīng)斷三月，衃留益多，滿而外泄，故得漏下不止。是既經(jīng)之停、經(jīng)之漏、胎之不安，均屬癥痼為害。慶父不去，魯難未已，不去其癥，病無已時也，故曰當下其癥。下癥當用去瘀之品，有胎之體亦無礙?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“有故無殞，亦無殞也。大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！彼鞴鹬蜍咄?，方中祛瘀之品，不過桂、芍、丹、桃。其所以不取用大黃、、芒硝等猛劑，殆亦衰其大半之意耳。其言甚可思，凡有孕而當行攻下者，蓋當以此為法乎。

其第三條曰：“婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子臟開故也。當以附子湯溫其臟。”此條文字，本極明顯，無須注釋，意謂懷妊腹痛，證有由于子臟開而得者。其癥狀原因治法，均詳列無遺，照病斷證，照法施治，固甚易也，乃為后人一注，便生錯誤。其胎愈脹，非病象也，乃以為病象，少腹如扇，解作陣陣作冷，如扇扇之，尤誤。乃千篇一律，更無獨出手眼者。仲景有知，亦當呼冤于地下，今特為正之。懷妊至六七月，其胎已漸長大，非復(fù)從前之渺小，故曰其胎愈脹，并非謂其病胎愈作脹也。胎長大則脹，脹則子臟開，不觀婦人臨產(chǎn)之日，先有白汁淋漓不絕之象乎。則胎脹子臟開，液不藏之原因也。因胎脹而子臟開，因子臟開而受寒，述其因也。惡寒發(fā)熱，有似表證，脈不浮而弦，弦者寒也。更見腹痛，知其寒在里也。少腹如扇，乃言少腹一起一落，高低急促，與呼吸相應(yīng)也。如扇乃象形，與鼻扇之扇同一解釋。里寒腹痛，脈弦，而見少腹高低，起落如扇，則知寒入子臟，挾沖而動，肝木橫逆，胎兒不安，勢非輕淺，蓋妊娠腹痛之重證，急宜溫其子臟之寒。即見寒熱，但里重于表，仍從里治。況其寒熱，無頭痛骨楚之象，非必表證，仍因腹痛臟寒而起者耶。故曰：“當以附子湯溫其臟”。附子湯方缺而未見，或謂即傷寒附子湯。以藥證之，附子溫臟寒，為君；白芍和肝止腹痛，為臣；參術(shù)溫脾固胎，為佐，固極相合，其信然歟。此條本明顯無奇，惟歷來注釋者，均以少腹陣陣作冷，如被扇之狀釋子臟如扇之證，穿鑿附會，點金成鐵，為可異耳。

第四條曰：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！贝搜匀焉锔雇?，有胞阻之證也?！夺t(yī)宗金鑒》婦科謂“妊娠腹痛曰胞阻”，大誤。要知胞阻乃妊娠腹痛之一證，非盡腹痛均可謂之胞阻。古人解經(jīng)，可笑如此。本條主要論述妊娠腹痛下血之證治，余俱陪襯文字。胞阻二字，照字面解之，乃阻胞中之氣血，似乎當用通利，但以見證及所用膠艾湯方合之，又似不協(xié)。愚意當以方證相合為主，不必定從名稱上著想，若但以胞阻病名論治，必不能見下血之證，即見下血之證，亦當如前一條因癥下血之論治，和能主膠艾湯。今以方證合之，當是血虛氣滯。其下血乃沖任不攝，血不歸經(jīng)。血若不止，必有殞胎之險。方中重用地黃補虛戀胎為君，歸、芍、膠、艾養(yǎng)營和肝為臣，佐川芎以行滯氣，艾葉以溫子臟，且炮黑姜又能引血歸經(jīng)，乃一補多行少之方也。此放即膠艾四物湯，女科以之統(tǒng)治調(diào)經(jīng)、胎、產(chǎn)一切虛寒腹痛下血之證，無不效如桴鼓。本條胞阻既用此方，其證又相同，則其病因，斷無純屬氣血阻于胞中之理，當舍名取實可也。

又有土濕木菀，木陷土中之痛，脾主濕，脾虛則濕聚，肝主血，木郁則土菀。如第五條所謂“婦人懷娠，腹中 痛，當歸芍藥散主之?！闭呤且病Ｍ凑?，綿綿而痛，痛無休時也。方用歸、芍養(yǎng)血和肝，川芎以行血中之滯氣，苓、術(shù)健脾，澤瀉以瀉土濕之有余，亦肝脾并治之法也。方中分量，芍藥最重，和肝脾為君也。澤瀉次之，滲土濕為次也。其意豈不昭昭若揭乎。從第三條起至第五條，均言妊娠腹痛之證，而各各有別：有子臟開而受寒者，宜附子湯溫子臟；有下血腹痛者，為胞阻，宜膠艾湯調(diào)沖任；有土濕木郁者，宜當歸芍藥散和肝脾。推而廣之，其變化無涯舉矣。

本文：“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之?！卑胂慕的婧臀?，干姜溫中祛寒，人參補中益氣，方只三味，以其功能推之，則知此條，所謂嘔吐不止者，證系脾胃虛寒之嘔吐，故以扶正祛寒、和中降逆之方法治之。又可知此條所指之嘔吐，必見嘔吐清水，苔白脈遲諸虛寒證，方可用此法也。

本文：“妊娠，小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之?！贝藯l眼目在“飲食如故”四字。蓋小便難為脾腎陽虛，膀胱宣化失司，則必見食少納減之證，今飲食如故，腎陽能蒸動可知。腎陽自足，則不當見小便難，可知其并非腎陽不足、膀胱不能宣化。又無身重腹?jié)M之證，則更非水氣不行。以其所用方劑證之，當歸行血疏肝，貝母解郁化痰，苦參清火泄熱，是一疏肝解郁泄熱之方。乃知其小便難者，為郁結(jié)傷肝，肝失疏泄，五志化火，火郁不申之證矣。推其證侯，小便難之外，必兼烙熱黃赤之象，脈必弦數(shù)，苔必黃，舌必絳，方合肝郁化火、郁結(jié)不舒之證，方可用當歸貝母苦參丸之法，后人柴胡清肝、龍膽瀉肝等方，均從此脫胎者也。

本文：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。”此論胎前有水氣之證，即后世所謂子腫、子滿、子氣各證也。小便不利而見身重，水濕不能宣化而溢于腠理也。水濕內(nèi)蘊，陽氣痹塞不通，則灑淅惡寒，水濕傷陽，清氣不得上升，則生眩暈。但用葵子茯苓散淡滲水濕，水濕去則諸病悉愈。惟葵子滑利，胎前所忌，后人每不敢用，且胎前腫滿，每起于七八月間，太陰司胎之時。脾肺氣虛，亦生腫滿，便不能再行滲利。后賢薛立齋謂：胎前作腫，縱生水濕，終屬脾虛。所定全生白術(shù)散（白術(shù)、茯苓、大腹皮、橘皮、姜皮），四君子、六君子等湯，均為健脾之劑，頗能高出一籌。實則肺氣虛不能行其津液，水精不布者，尤居多數(shù)。前人有以春澤湯去桂枝治子腫，寓有深意，可以取法。胎前作腫，不外健脾滲濕、順氣安胎八字。如《濟陰綱目》所言：但一瀉氣利水，則愈。此謬論也。

本文：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實，當刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈?！贝藯l亦屬胎前子滿、子腫之類，惟與用葵子茯苓條有虛實之辨矣。此言傷胎，非胎傷之后始見各證，乃先有腹?jié)M等證，然后傷胎，乃倒裝文法。能通其文理，則意義自明。人身之水，化而下行為溺，水中之陽，化而上升為氣。氣為水所化，故仍化為津液，氣結(jié)子胎，亦結(jié)為水衣，實積氣以舉胎也。故將產(chǎn)先破水衣，護胎亦賴水衣，水衣護胎而不墜者，氣統(tǒng)血故也。若有形之水不行，則逼胎下墜，氣陷而不升，則胎不舉，故曰傷胎。推原水之不化，由于肺不通調(diào)，而肺不通調(diào)，又由于心火剋金，故刺瀉勞宮、關(guān)元，以瀉火行水。勞宮心穴，關(guān)元腎穴也。刺法不傳，代以湯劑，則養(yǎng)肺清心、導心府、宣膀胱，在所必用。昔人謂胎前宜涼，實本此義。惟數(shù)典忘祖，不知所自出耳。文中身重，或謂“重”即“腫”字，古文通用，且“重”即有水濕之象，義本通也。

本文：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之。”“妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之?！贝硕l，言胎前通用養(yǎng)胎之法也。當歸散用歸、芍和營，川芎行氣，黃芩清熱，白術(shù)安胎，乃胎前體熱者之法也。芩、術(shù)為安胎之藥，人多知之，以胎前多熱，熱則傷胎元，胞系于脾，虛則胎墜。故用黃芩清其熱以保胎，白術(shù)健其脾以舉胎也。但胎前雖屬熱者多，亦有寒濕之證，如第二條白術(shù)散，用白術(shù)、牡蠣以燥濕，川芎溫血，蜀椒去寒，則胎前寒濕者之方治也。仲景列此養(yǎng)胎二方，極有深意，恐后人之偏涼畏熱，故出一當歸散以清熱，即出一白術(shù)散以治寒水，以示無偏之意。而識醫(yī)之用藥，有經(jīng)有權(quán)，不能以一言蔽之也。二方之中，同用川芎，川芎溫行，后人忌用，不知補中無行，便成呆補，且平時不疏利氣機，臨產(chǎn)必多窒礙，故二方均用川芎，以示行動之藥，不必盡忌。用之有法，礙而不礙也。仲景著書時，一若預(yù)知后人有胎前忌熱，忌通行之陋習，而先為此以矯正之，不亦異哉。妊娠門中，共文十一條，方十首，丸散居七，湯居三。蓋湯者蕩也，妊娠當以安胎為主，攻補皆不宜驟，緩以圖之耳。

尚有一條在婦人雜病門中，亦當移入胎前，即轉(zhuǎn)胞之證是也。本文：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病。當利小便則愈。宜腎氣丸主之。”此言胎前轉(zhuǎn)胞之證治也。下不得通，則反上逆，因不得溺而見煩熱，不得臥，倚息，則病在上而本在下。其病因蓋由胎重壓胞。胞者，脬也。胞系了戾不順，胞為之轉(zhuǎn)，胞轉(zhuǎn)則膀胱宣化不利，故不得溲溺。水氣無有出路，反從上逆也。腎氣丸化氣通陽，氣壯舉胎，胎舉則膀胱宣化得行，小便通利，下通則上病自愈。此以腎氣丸利小便之意，非謂但利小便即可以治轉(zhuǎn)胞也。其證少腹必墜脹難忍，小溲點滴。其病因亦不止胎重壓胞一源，惟胎前者居多數(shù)耳?！都滓医?jīng)》云：“轉(zhuǎn)胞不得溺，少腹?jié)M，關(guān)元主之?！泵餮赞D(zhuǎn)胞有少腹?jié)M之形，且當從腎臟主治。關(guān)元腎穴，仲景腎氣丸有本矣。后人論此證，則有虛實之分。如飽食疾走，忍尿入房，忍精不泄脬熱閉塞，均實證也。血少氣虛，胎氣不舉，下壓膀胱，則為虛證。治法除腎氣丸外，有以沉香、木香利氣者，有以鹽湯探吐開上，上竅開則下竅利者。而丹溪以補氣開舉之品為君，佐以探吐。惟上舉各法，尤為虛人所宜，故學者每多取用，實能補前人所不及，至足法也。

妊娠篇

胎前之病甚多，然以大要分之，有二大別：一為因胎以成病者，一為因病而礙胎者。因病礙胎，無論外感內(nèi)傷，均能致此，當于雜病門中求之。惟未傷胎時，以去病為主，安胎為佐；既傷胎后，以安胎為主，去病為佐，為不同耳。因胎而成病者，以其必有胎，然后有此病，故為胎前專侯。今就此論之，以免滋蔓。一曰驗胎。何以知其有身？曰：當于脈中驗之。書中言胎脈甚夥，而各不同，有謂寸口脈動甚為有子者，有謂有胎之脈，當陰搏陽別者，有謂脈滑大為有胎者，又有謂當脈動如珠者，左大為男，右大為女者，然諸說有驗有不驗，未能確定一是，故醫(yī)者每以驗胎為難事。實則諸說之真諦不過形容有胎之脈當生機流動，無澀滯而已。以余考之，驗胎之法，當以“身有病而無邪脈”一語為最佳。何謂身有病？月事不行是也。月事不行，乃不通之象，當見澀滯之脈，今無邪脈，是不見澀滯而反見滑利，滑利則生機流動，與病不符，則知其經(jīng)停非病，而有胎矣。以此消息，驗胎之脈，無有善于此者。若初次有娠者，可于乳頭驗之。有娠三月，乳房發(fā)脹，乳頭變黑，不如此不成胎也。懷胎六月，腹中必動，間有不動者，必有漏紅之急。漏紅太甚，血不養(yǎng)胎，胎萎不長，故不動。但能漏止血足，其胎自動。當以法治之。至于驗腹分男女之法，當于五月以后行之，男胎背朝外，故形如釜，女胎足朝外，故形如箕。此法甚驗，以其從實踐而來，非虛語也。二曰惡阻。普通有胎者必見之病狀也。其期每在受孕二三月中，輕者不治自愈，重者非藥不除。其因有數(shù)：一為肝膽之氣上逆。以一二月中，肝膽?zhàn)B胎，受胎之后，血盡養(yǎng)胎，不能兼養(yǎng)肝膽，肝膽無制，膽火上逆，胃亦隨之，嘔惡酸苦，喜食酸物，木之味酸，虛而求助于食，故喜酸也。宜養(yǎng)肝體以柔肝用，泄膽火而平胃逆。養(yǎng)肝滋血，如白芍、烏梅、石斛、木瓜、元參、阿膠、櫓豆、胡麻、女貞之類，清泄膽胃，如金鈴、姜山梔、川連、黃芩、黛蛤散、橘皮、竹茹之類。甘酸、酸苦最為要要，甘酸化陰，酸苦泄熱，且酸能補助肝體也。如嘔吐痰水甚多者，胃有痰濕，宜復(fù)以二陳、溫膽之類。如嘔惡晝夜不止，勢甚劇者，上逆甚則防其下脫，急宜降逆平和，當辨其舌苔脈象，以定治法。如苔黃膩，底尖絳，脈弦數(shù)者，膽火上炎，前方不應(yīng)，可用黃連解毒、龍膽瀉肝諸法。大便閉者，幽門不通，上沖吸門，非通下不可，當歸龍薈丸。不能以有胎忌攻，當從有故無殞之例。此癥此治，曾經(jīng)驗過。如舌光絳無苔，脈細數(shù)者，陰虛肝陽化風，氣火上逆，洋參溫膽加黃連，或十味溫膽湯亦可。如再不應(yīng)，則以大劑育陰增液之品煎湯，以蘇梗、香附、烏藥、陳皮等行氣降逆之品磨沖或研末沖服。育陰而不礙氣，順氣而不傷陰，亦良法也。一為濁氣上沖。女子受胎，則月事不行。月事者，血之余也。平時有余則閏，而月一下，既已有孕，則下以養(yǎng)胎，上為乳汁，無余故不下。故有胎則經(jīng)停，乳子則經(jīng)少，其明證也。惟其中有精有濁，其停也，不能專取其精華而遺其糟粕。其精者以養(yǎng)胎，以化乳，其濁者停而不出，無所發(fā)泄，反從上逆。胞胎系胃，胃脈通心，由脈上沖，則為嘔惡，故俗名惡心，良有以也。惟其上沖之路，必由胃逆，胃氣強者，沖不上至，故惡輕，或并不惡。曾見有一生受孕，從無惡阻者，即是胃氣強之故。亦有體虛甚而無惡阻者，則以其血質(zhì)甚清，濁氣不多也。此系體質(zhì)之故，無關(guān)病理。若胃弱而濁氣重者，則斷無不惡之理。其治以芳香化濁為唯一之法，故藿、佩、砂、蔻在所必用。夾熱加茹、連，夾濕加吳萸、丁香。而和胃健中，亦不可少，以濁之上逆，必由胃虛，故四君、異功等湯亦當合用也。產(chǎn)后篇

《金匱》產(chǎn)后病，首標三證，即病痙、病郁冒，病大便難也。產(chǎn)后不止三證，而獨以此三證為言者，以其每易相因同見，而為產(chǎn)后病之大綱也。后人不察三證為三大法，如太陽之麻桂、青龍焉，實為錯誤。蓋三證之本固同，唯兼見不同，知其本則其末自明，縱有變幻，亦能指揮若定，故仲景特提出常見之三證本末同異，以為標準，庶乎有所取法耳。新產(chǎn)之后，血去太多，血虛乃必然之理，血為陰，血虛則亡其陰。亡陰血虛，陽氣獨盛，熱逼汗泄，故喜汗出，汗多亦必然之理也。血虛亡陰，陽盛多汗八字則為新產(chǎn)三證之本。熟此八字，然后再觀其流變。如汗出表虛，腠理不固，風邪乘虛入中，血虛陰虧，不能榮養(yǎng)筋骨，汗出津亡，不能潤澤關(guān)節(jié)。陰虧陽盛，陽盛則生熱，熱盛則津液愈虧，風邪鼓動，風火交扇，筋骨不榮，則背反強，腳攣急，手搐搦，而為痙病。若亡血之后，復(fù)得多汗，血去陰傷，汗多津竭。胃為陽土，腸為燥金，津液即亡，腸胃益燥，腸無津潤，宿垢無以下達，傳導之令不行，水涸舟膠，則為大便難。血虛于下，則為下厥，陰厥于下，不能配陽，孤陽無依，獨越于上，則為冒。陰弱于內(nèi)，陽浮于外，逼汗外泄，汗出孔疏，外寒易襲，則為郁。寒束于外，陽無所泄，獨冒于上，則頭眩暈，獨頭汗出，則為郁冒。陰涸于下，則便堅。氣沖于上，則嘔逆。便難嘔逆，而與頭暈頭汗出同見，是大便難而兼郁冒矣。頭暈汗出，而見肢搐背張，是郁冒而兼痙厥矣。大便難最輕，郁冒次之，痙厥最重。三證可以同見，可以依稀而見。以其標雖不同，其本則同，同者何？即血虛陰虧、陽盛汗出八字是也。至言治法，經(jīng)未出方，然可以意想得之。痙為血液不足，汗出受風，宜養(yǎng)血祛風而柔筋脈，借用桂枝加栝樓根湯合四物湯頗合病癥。后人清魂散、古拜散用黑芥穗祛營分之風，甚妙。再參養(yǎng)營舒筋，治無不效也。大便難，經(jīng)方可用脾約麻仁丸，時方若吳氏《條辨》增液湯、增液承氣，陶氏黃龍湯、玉燭散等，亦佳。惟純虛者，用養(yǎng)營潤燥，少佐行氣通幽，如蘇子、麻仁之類。虛中夾實，則樸、枳、硝、黃亦可合補藥用。仲景治產(chǎn)后便堅用大承氣者有二方，雖非常法，聊備一格，非絕對不可用也。當以證為辨，痞滿堅拒作痛方可用之。但硬不痛，惟有滋潤一法，不能攻下。《傷寒》謂苔滑者不可攻?；謽O有經(jīng)驗，一切病癥，應(yīng)行攻下，均當于此致意，不獨傷寒一門也。郁冒，經(jīng)出小柴胡一方，先疏其郁，郁去則冒亦減，意良美也。惟陽升而冒，柴胡究不相宜。南人體虛，尤為枘鑿。冒宜養(yǎng)陰潛陽，郁宜疏解辛散。求其疏郁而不升陽增冒者，其唯黑芥、焦防之屬歟。以言時方，似以清魂散合養(yǎng)血柔肝、潛陽為當?？傊C之治，雖有差池，而養(yǎng)血補虛，終為要著。丹溪謂產(chǎn)后無論何證，總以補血為主，不為無見。但當察其兼證，以定制方之法耳。新產(chǎn)之病，除三證外，次則腹痛。以新產(chǎn)之時，惡露未凈，血滯氣凝，最易腹痛，故生化湯為產(chǎn)后必服之劑。仲景則出枳實芍藥散一方，枳實炒黑入血，祛血中之結(jié)滯，芍藥和肝調(diào)營佐之，下以大麥粥。大麥和肝養(yǎng)心脾，心生血，脾統(tǒng)血，肝藏血，產(chǎn)后血虛正虛，故用之以扶正補虛，虛實并治，為產(chǎn)后惡露未凈、血瘀腹痛之正方。后人妄言產(chǎn)后忌芍藥，真不讀仲景書者也。方僅三味，虛實均以照顧，較之后世女科產(chǎn)后腹痛祛瘀之方，藥多意少，高明多矣。枳實、芍藥和肝祛瘀，和劑也。仲景既定為產(chǎn)后血虛，肝木侮土，惡瘀未楚之正方，又從本方之偏勝極則而分攻補兩法。本文：“產(chǎn)后腹中 痛，當歸生姜羊肉湯主之。并治腹中寒疝，虛勞不足”一條，是則產(chǎn)后腹痛，偏于虛寒者之治也。痛者，舊釋為緩?fù)?，緩?fù)垂虒偬?，然不必虛痛盡緩，緩?fù)炊?，不能盡虛寒之象也。無論緩?fù)?、急痛、大痛，大抵以喜按、喜熱、喜踡伏為辨。若見其證，更參色脈，毫無熱癥實象，方可斷為虛寒。則 痛二字，當指虛寒之各證而言，非可一也。當歸溫血，羊肉補虛，生姜散寒，為血海虛寒之圣劑。產(chǎn)后氣血大傷，胞室空虛，客寒內(nèi)犯，寒搏血虛，血得寒則血凝而不流，血不行則氣停而作痛。其喜熱者，寒得熱則行也；其喜按者，虛則喜實也；其喜踡伏者，寒則收引，踡則陽氣團聚，令暖內(nèi)溫，欲以勝其寒也。用當歸生姜羊肉湯無一不切?；蛑^羊肉太補，非痛所宜，不知羊肉氣溫味厚，味厚能補，氣溫能通，是通補，非呆補也。加以當歸溫行，生姜辛散，系一完全通補奇脈之方。痛雖屬虛，寒則宜散；虛雖當補，滯則宜行。昔人謂痛無補法，非真謂絕對不能用補藥，惟純補、呆補則終非合法耳。此方治虛痛，其妙在能用補藥，而尤妙在選藥制方。通補之方，固無出此三味右者，用之屢屢，驗亦屢屢。若胃虛不能受羊肉者，服之恐吐，不得已而思其次，膠姜飲，膠艾湯亦可代之，惟功力稍遜耳。

本文：“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有瘀血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利?！贝藙t產(chǎn)后腹痛，偏于瘀實之主方也。設(shè)用而不應(yīng)，或見虛象，當從虛治。假令不愈，非不合也，乃方輕不能勝病，病癥仍在，反見純實之象，自當更進一步論治。瘀血著于臍下，桃仁攻瘀，蟅蟲破絡(luò)，方極重峻。以產(chǎn)后體虛而有實邪，急祛其實，免致遷延傷正。煉蜜和丸，甘緩以和藥性；以酒煮服，溫行以助藥力也。其證必見臍下堅結(jié)，拒按大痛，便黑目黯諸瘀結(jié)狀，方可用此，非投枳實芍藥散不應(yīng)即攻也。產(chǎn)后腹痛，分此三法，而以枳實芍藥和肝祛瘀為主。偏虛、純虛者，當歸生姜羊肉湯溫之補之；偏實、純實者，下瘀血湯攻之蕩之。若嫌過峻，則生化加參湯，生化湯加五靈脂、百草霜等，均可代用，是在臨證之權(quán)衡。