乙肝的個(gè)體化階梯治療

對(duì)一些慢性乙肝病人來(lái)說(shuō)，疾病將會(huì)伴隨終生，這會(huì)給他們帶來(lái)巨大的社會(huì)壓力和心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在目前醫(yī)學(xué)尚難以使病毒指標(biāo)快速?gòu)氐邹D(zhuǎn)陰的情況下，為了避免錯(cuò)誤服藥所帶來(lái)的肝臟損害和減少不必要的經(jīng)濟(jì)支出，醫(yī)生和患者都應(yīng)對(duì)乙肝治療有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，增加相關(guān)知識(shí)，以保證患者獲得全面完整的治療，從而得到最好的治療效果。

1、患者體質(zhì)有差異，治療應(yīng)個(gè)體化

治療個(gè)體化，即意味著治療的變化，通常這種變化與標(biāo)準(zhǔn)化方案有一定差異，更多考慮患者具體情況。無(wú)論是什么疾病，在不同個(gè)體即使發(fā)病機(jī)制大體相同，但與機(jī)體相互作用后，臨床表現(xiàn)就不盡相同，想取得好的效果，就不能用一個(gè)方案來(lái)解決問(wèn)題。再則，機(jī)體患病很多時(shí)候是體質(zhì)因素起決定作用的，在治療時(shí)，應(yīng)該把個(gè)體的體質(zhì)差異考慮進(jìn)去，不能所有的人都用一個(gè)方案。乙肝、SARS、流行性出血熱和乙型腦炎等病毒感染性疾病，都具有自限性和缺乏有效藥物兩大特征，如果在機(jī)制不明的情況下一律使用某種藥物，容易變成藥物濫用，可能會(huì)產(chǎn)生較明顯的不良反應(yīng)，比如，激素使用不當(dāng)可造成股骨頭壞死，其負(fù)面影響是觸目驚心的。所以說(shuō)，慢性肝病治療個(gè)體化刻不容緩。

西藥的抗病毒、調(diào)整免疫治療對(duì)患者體質(zhì)差異認(rèn)識(shí)不足，也缺乏相應(yīng)的調(diào)整體質(zhì)的措施，使用過(guò)程中取得一定療效后，很難再有提高。在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)科技水平下，欲進(jìn)一步提高療效，需要求助于中醫(yī)。中醫(yī)的辨證論治和辨體質(zhì)論治把“內(nèi)外因”都考慮在內(nèi)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，強(qiáng)調(diào)調(diào)整好患者的體質(zhì)，這對(duì)慢性肝炎患者的恢復(fù)非常重要。另外，中醫(yī)的針灸療法具有“簡(jiǎn)、變、廉、驗(yàn)”和“功專(zhuān)力宏”的特點(diǎn)，可以快速調(diào)整患者體質(zhì)，特別是沒(méi)有藥物的副作用，十分值得推崇。

比如，西醫(yī)臨床廣泛使用甘利欣保肝降酶、調(diào)整免疫等，這種藥物的前身甘草甜素曾被一國(guó)際肝病權(quán)威稱(chēng)為“神藥”。它確實(shí)見(jiàn)效很快，但由于成分單一，而且用量較大，據(jù)我們回顧性對(duì)比觀察，反而不如用中藥湯藥效果穩(wěn)定。這是因?yàn)?，中醫(yī)有“中滿(mǎn)不用甘”的古訓(xùn)，說(shuō)明中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)、腹脹等情況下應(yīng)該慎用甘草，以免“助濕”，所以中藥處方中甘草使用量一般是6克。目前西醫(yī)使用甘利欣的指征主要是有肝細(xì)胞損害指標(biāo)，比如ALT升高等，而對(duì)體質(zhì)情況和“證”不予考慮。治療不對(duì)證，在中醫(yī)看來(lái)就是“孟浪用藥”，不僅停藥后會(huì)反跳，遠(yuǎn)期效果也不穩(wěn)定。苦參素的使用情況也是這樣。含有苦參素的中藥苦參、苦豆子等均屬于苦寒?dāng)∥傅乃幬铮谡Ｖ兴幪幏街杏昧枯^小，而且常用其他藥物“反佐”，以制約其寒性。如果在使用苦參素的時(shí)候拋開(kāi)中醫(yī)理論，不考慮患者體質(zhì)，一味地大量使用，就可能出現(xiàn)膽堿酯酶下降和胃出血。其他如茵梔黃注射液、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪注射液等使用中如能加以辯證，效果明顯提高是可以預(yù)期的。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，中藥湯劑效果雖好，價(jià)廉而且安全，但如果長(zhǎng)時(shí)間服用，患者必須能夠承受苦澀怪異的味道，煎藥、看醫(yī)生的時(shí)間，精力和金錢(qián)支出，還得花心思尋找一個(gè)值得信任的醫(yī)生，這個(gè)過(guò)程似乎也并不輕松。所以，中西藥合用是我們目前提倡并探索的方法，它不僅會(huì)對(duì)調(diào)整患者整體功能和免疫狀態(tài)有一定幫助，降低西藥副作用和“反跳”現(xiàn)象，有利于獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定效果，而且這種治療也能夠充分體現(xiàn)個(gè)體化特色。

筆者曾治療一放射科大夫，該患者經(jīng)別的醫(yī)生用靜脈輸液、口服湯藥1個(gè)月治療無(wú)效，十分反感中醫(yī)，黃疸繼續(xù)加重情況下經(jīng)友人介紹入院。經(jīng)用能量合劑、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、甘利欣和茵梔黃等2周，癥狀無(wú)緩解，黃疸繼續(xù)加深。筆者勸說(shuō)其服用湯藥被明確拒絕，一時(shí)無(wú)計(jì)可施，乃停用一切藥物，試針足三里穴，治療1次后病人感覺(jué)癥狀明顯減輕。次日查房即見(jiàn)黃疸開(kāi)始消退。取得患者信任后，筆者給他加用湯藥，僅維持一組10%葡萄糖注射液加VC和B6，7天內(nèi)黃疸退凈。這充分證明不同患者可能需要不同方法和藥物治療才會(huì)獲得好效果。

【提示】

個(gè)體化治療已經(jīng)提了多年，但臨床開(kāi)展并不普遍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然也認(rèn)識(shí)到個(gè)體差異對(duì)疾病預(yù)后有十分重要的影響，但在本質(zhì)上仍?xún)A向于把人類(lèi)個(gè)體看做標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，對(duì)人類(lèi)疾病的處理傾向于采用相同的原則和細(xì)則，甚至于相同的藥物來(lái)處理。一個(gè)疾病如果診斷明確，理論上不存在個(gè)體之間的治療差別，這種方法帶來(lái)了明顯好處，但在某些疑難雜癥面前，特別是與病人體質(zhì)關(guān)系密切的慢性病，“標(biāo)準(zhǔn)化”的治療，效果并不盡如人意。現(xiàn)在一些中醫(yī)大夫，也常常是圖省事，在沒(méi)有認(rèn)真辨證的情況下，不是給患者開(kāi)一些常用的西藥，就是憑經(jīng)驗(yàn)（自己的或別人的）給患者開(kāi)出中藥處方，失去了中醫(yī)認(rèn)真講究“功夫”和“個(gè)體化”治療的特色。因此，強(qiáng)調(diào)慢性肝病個(gè)體化治療的目的十分明確：一是患者朋友要多問(wèn)、多看、多學(xué)、多思考，對(duì)自己的病情有正確的認(rèn)識(shí)，擺正求醫(yī)的心態(tài)和觀念，這是追求自身利益最大化的根本保障。二是肝病科大夫應(yīng)勤學(xué)苦練，不怕吃苦，認(rèn)真掌握病毒學(xué)、免疫學(xué)、肝臟病理學(xué)、藥物學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)等相關(guān)知識(shí)。

2、康復(fù)非一日之功，講求階梯性

近年來(lái)，我們打開(kāi)電視，翻開(kāi)報(bào)紙，常常會(huì)看到治療乙肝的廣告。許多廣告都承諾在短時(shí)間內(nèi)可使乙肝大小“三陽(yáng)”轉(zhuǎn)陰。部分患者缺乏鑒別能力，不善思考，非常容易沖動(dòng)消費(fèi)，屢屢上當(dāng)受騙。其思想根源是一味追求“治愈”“轉(zhuǎn)陰”，不明白慢性肝病的治療需要一個(gè)階梯性過(guò)程。

階梯就是階段或水平的意思。慢性肝病的治療，是一層層前進(jìn)的，不可能一蹴而就。階梯治療的含義是：首先，應(yīng)該明確病人處于什么狀態(tài)，然后考慮采用何種方法，并不專(zhuān)注于某一藥物，而是中西兼顧，符合病人情況就是好的，即個(gè)體化。治療結(jié)果是病人體質(zhì)越來(lái)越好而不是相反，否則就是治療失敗。“反跳”現(xiàn)象就是治療失敗。其次，醫(yī)生和患者都應(yīng)該有清醒的認(rèn)識(shí)，只有耐心地慎重選擇用藥，加上適當(dāng)休息、營(yíng)養(yǎng)，保持精神愉快，步步為營(yíng)，穩(wěn)步前進(jìn)，結(jié)果才能令人滿(mǎn)意。第三，階梯的最高階段是祛除病原——肝炎病毒，也就是“病毒轉(zhuǎn)陰”。在病毒復(fù)制和發(fā)病機(jī)制尚未徹底搞清，患者免疫有缺陷的情況下，用西藥阻斷病毒關(guān)鍵的復(fù)制環(huán)節(jié)，用中藥全方位調(diào)整體質(zhì)和免疫格局，不失為比較理想的選擇。清除病毒離不開(kāi)人體的免疫機(jī)制，調(diào)動(dòng)潛在的體質(zhì)因素對(duì)抗病毒，中醫(yī)藥具有更大優(yōu)勢(shì)。筆者臨床觀察，湯藥抗病毒有效率不比α-干擾素低，如果中藥和抗病毒西藥同時(shí)使用，效果可能更好。中西藥合用還可改善肝臟血液循環(huán)，抗脂質(zhì)過(guò)氧化，防止免疫過(guò)激，保護(hù)肝細(xì)胞，升高白蛋白，逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化等。一時(shí)不能轉(zhuǎn)陰的朋友，如果堅(jiān)持治療，假以時(shí)日，以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)生活，就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，預(yù)后良好。如果暫時(shí)吃不準(zhǔn)，找不到可以信賴(lài)的醫(yī)生，寧肯不干預(yù)，密切觀察，也不要亂吃藥，特別要警惕鋪天蓋地的廣告，謹(jǐn)防陷阱。

例如，最近有患者朋友前來(lái)訴苦，說(shuō)看了一個(gè)“某某國(guó)醫(yī)館”“70%轉(zhuǎn)陰率”的廣告，前去求醫(yī)，一進(jìn)門(mén)還沒(méi)有看病，“醫(yī)生”就問(wèn)他帶了多少錢(qián)，回答說(shuō)帶了1200元錢(qián)，該“醫(yī)生”很快看了一下，扭頭對(duì)一個(gè)助手說(shuō)：“給他拿點(diǎn)藥”，說(shuō)完就走了。助手給拿了一些西藥和成藥，要1150元錢(qián)，他說(shuō)“咋正好是這個(gè)數(shù)啊”！那助手說(shuō)，“給你留50元錢(qián)坐車(chē)?。∫荒趺椿厝ァ?？他回去注射一種西藥后，發(fā)生了過(guò)敏，要求退藥卻不給退，說(shuō)加上抗過(guò)敏藥就行了，必須繼續(xù)使用。他十分后悔，把藥拿出來(lái)給筆者看，筆者計(jì)算一下，大概也就值400元左右。

【提示】

治療乙肝一定不能著急，需要一個(gè)過(guò)程，不是打幾針，吃幾付藥就能“轉(zhuǎn)陰”的。再說(shuō)，真正的專(zhuān)家學(xué)者不會(huì)為了一點(diǎn)錢(qián)墮落到損害患者的地步，所謂的免費(fèi)化驗(yàn)或者只收一半價(jià)錢(qián)的謊言，純粹是誘騙病人上鉤的“餌”罷了。您的錢(qián)來(lái)之不易，您的健康和身體更加寶貴，不要輕信謊言給騙子送錢(qián)。另外，有關(guān)政府部門(mén)亦應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，以確保人民健康和利益不受損害。（作者系：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院博士后）