促進(jìn)人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展

由中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科疾病防治專業(yè)委員會(huì)舉辦的“第二屆全國(guó)骨與骨關(guān)節(jié)疾病之膝關(guān)節(jié)外科回顧與進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)”，不久前在北京召開。來(lái)自國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的骨科專家、臨床醫(yī)師共200余人，參加了此次研討會(huì)。與會(huì)者就膝關(guān)節(jié)置換中存在的問(wèn)題、技術(shù)發(fā)展以及膝關(guān)節(jié)炎的治療展望等，展開了研討與論證，并對(duì)骨科的新技術(shù)應(yīng)用等，提出了許多有價(jià)值的觀點(diǎn)和見解。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步比人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)晚10年。上個(gè)世紀(jì)70年代初，美國(guó)骨科專家JohnInsall提出的全髁置換，標(biāo)志著現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開始。北京大學(xué)第三醫(yī)院婁思權(quán)教授在研討會(huì)上介紹，隨著人們對(duì)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究不斷深入，膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)理念不斷更新，人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也日趨成熟，手術(shù)效果逐漸獲得了臨床的肯定。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一。初次全膝關(guān)節(jié)置換的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果令人鼓舞：手術(shù)成功率達(dá)95％～98%。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，每年有大量的患者接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前，人工膝關(guān)節(jié)置換的數(shù)量已超過(guò)髖關(guān)節(jié)置換。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是一種比較成熟的骨科手術(shù)，有一定的程序化手術(shù)操作規(guī)范和模式。然而，該手術(shù)對(duì)施術(shù)醫(yī)生的操作水平有較高的要求。同時(shí)，人工膝關(guān)節(jié)的安裝位置以及關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的好壞，對(duì)手術(shù)的效果有著很大的影響。

對(duì)患者的選擇和對(duì)軟組織平衡的處理，是北京友誼醫(yī)院骨科王志義教授在報(bào)告中提到的兩個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。他說(shuō)，在進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，選擇合適的患者非常重要。人工膝關(guān)節(jié)置換的目的是緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。因此，只有對(duì)臨床疼痛已經(jīng)影響到膝關(guān)節(jié)功能的患者，才能實(shí)施這項(xiàng)手術(shù)。同時(shí)他指出，如果對(duì)軟組織平衡處理不當(dāng)，就會(huì)使患者發(fā)生內(nèi)翻畸形和屈曲畸形。他介紹了防止這兩種畸形發(fā)生的手術(shù)要點(diǎn)：去除骨贅，松解相關(guān)部位的軟組織。

臨床上，接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并不盡相同。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的史占軍教授認(rèn)為，有多種因素影響該手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，這些因素來(lái)自于患者、假體、施術(shù)醫(yī)生。其中，患者術(shù)前關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是最重要的因素：如果患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，則術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相對(duì)減??；如果術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小，則術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相對(duì)增大。正確選擇假體也是決定患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的重要因素。有些醫(yī)生在手術(shù)時(shí)選擇假體不當(dāng)——或大或小，都會(huì)影響到患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。史占軍教授還強(qiáng)調(diào)了術(shù)后功能訓(xùn)練的重要性。他說(shuō)，接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能訓(xùn)練不可以慢慢來(lái)——在患者還沒(méi)從麻醉中醒來(lái)時(shí)就應(yīng)該讓其被動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。如果患者術(shù)后5天還不下地活動(dòng)，就會(huì)對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口長(zhǎng)（15～25厘米）、創(chuàng)傷大、患者疼痛明顯，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，目前人們正在探索一種小切口膝關(guān)節(jié)置換的方法。本次會(huì)議的秘書長(zhǎng)、解放軍總醫(yī)院蔡谞博士在評(píng)價(jià)小切口膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)時(shí)說(shuō)，外科手術(shù)微創(chuàng)化是未來(lái)外科技術(shù)的發(fā)展方向，但如果為了小而小就沒(méi)有什么意義。小切口膝關(guān)節(jié)置換會(huì)因顯露不充分而使假體力線發(fā)生異常的危險(xiǎn)增加，同時(shí)增加了手術(shù)時(shí)間、用止血帶時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，小切口膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后早期優(yōu)勢(shì)并不顯著，僅止痛措施的應(yīng)用相對(duì)較少、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)比較早。他認(rèn)為，小切口膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要以豐富的常規(guī)置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，因此它是否為真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)仍值得探討。

在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，假體的應(yīng)用是一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)。然而，在我國(guó)完成的近萬(wàn)例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大部分假體來(lái)自國(guó)外廠家。在此次會(huì)議上，專家們對(duì)國(guó)產(chǎn)假體提出了一些希望。專家們認(rèn)為，目前大部分國(guó)產(chǎn)假體為仿制品，技術(shù)含金量低，而價(jià)格仍然偏高，可供選擇的品種也不多，質(zhì)量也還需要提高。專家們呼吁，國(guó)內(nèi)相關(guān)廠家要加大產(chǎn)品研發(fā)的力度，爭(zhēng)取在人工關(guān)節(jié)假體這一龐大的市場(chǎng)中占有一席之地。

外科治療膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)嚴(yán)把指征關(guān)

外科治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱膝骨關(guān)節(jié)炎）有多種方法，其中包括關(guān)節(jié)鏡治療、人工關(guān)節(jié)置換、截骨治療等。解放軍309醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師黃迅悟在此次會(huì)議上提出，采用外科方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，避免不當(dāng)治療或過(guò)度治療。

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見的膝部疾患，其發(fā)病率約為6％。黃迅悟說(shuō)，膝骨關(guān)節(jié)炎的治療需要根據(jù)患者骨關(guān)節(jié)炎類型、程度，患者的年齡，軟骨退行性變程度，關(guān)節(jié)畸形情況及關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，患者全身情況及患者經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮。外科在治療患者的膝骨關(guān)節(jié)炎前，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查及相關(guān)輔助檢查，并評(píng)估其關(guān)節(jié)功能障礙情況及重要臟器的功能情況。黃迅悟接著介紹了膝骨關(guān)節(jié)炎外科治療的兩大常用方法——關(guān)節(jié)鏡治療和全膝關(guān)節(jié)置換治療的指征。

關(guān)節(jié)鏡治療根據(jù)病理特點(diǎn)選擇不同方法

臨床用關(guān)節(jié)鏡治療骨關(guān)節(jié)炎已有30年的歷史。黃迅悟指出，關(guān)節(jié)鏡治療只是膝骨關(guān)節(jié)炎的一系列治療方法之一，僅部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者適合接受關(guān)節(jié)鏡治療，而選擇好手術(shù)指征是該治療獲得良好療效的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)節(jié)軟骨退行性變是膝骨關(guān)節(jié)炎最主要的病變。關(guān)節(jié)鏡下軟骨病理退行性變可分為5度，關(guān)節(jié)鏡治療需要根據(jù)其不同的病理改變，采取針對(duì)性治療：對(duì)小面積（面積小于3平方厘米）的1、2度軟骨退行性變，可單純做軟骨成形術(shù)；對(duì)小面積的3、4度軟骨退行性變，可做軟骨成形加鉆孔術(shù)；對(duì)重度大面積（面積大于3平方厘米）軟骨退行性變，僅做軟骨成形術(shù)，若軟骨病變區(qū)域合并軟骨下骨囊性變時(shí)，可常規(guī)做鉆孔術(shù)。同時(shí)，對(duì)增生的骨贅應(yīng)積極治療，對(duì)影響功能的骨贅應(yīng)盡可能去除。

人工膝關(guān)節(jié)置換不同方法有不同適應(yīng)證

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常用的方法之一。在美國(guó)，全膝關(guān)節(jié)置換占所有關(guān)節(jié)置換的56％。我國(guó)的人工膝關(guān)節(jié)置換也有逐年增多的趨勢(shì)。人工膝關(guān)節(jié)置換的方法有多種，最常用的是單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換。

單髁置換的優(yōu)點(diǎn)較為明顯：骨丟失量少，便于翻修（人工關(guān)節(jié)治療失敗后的修復(fù)）；保留前后十字韌帶，對(duì)患者的步態(tài)影響??；手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復(fù)快。但其缺點(diǎn)也同樣明顯：適應(yīng)證窄；矯正關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形療效有限；改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度困難。黃迅悟說(shuō)，早期單髁置換手術(shù)的失敗率較高，近年來(lái)隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)指征的進(jìn)一步細(xì)化，單髁置換手術(shù)的療效得到了改善。

單髁置換手術(shù)的指征包括：?jiǎn)我幻勯g室骨關(guān)節(jié)炎；無(wú)明顯內(nèi)、外翻畸形，無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)屈伸受限。由于適應(yīng)證的限制，加上一些人認(rèn)為很少有真正的單間室病變，使得臨床上單髁置換明顯少于全膝關(guān)節(jié)置換。

對(duì)于晚期嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，特別是多間室病變的患者，臨床多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。但黃迅悟提醒與會(huì)者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然該手術(shù)大多療效滿意，但仍應(yīng)注意根據(jù)適應(yīng)證來(lái)正確選擇患者，否則肯定會(huì)影響手術(shù)療效。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征包括：嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎多間室病變；單間室骨關(guān)節(jié)炎合并軟骨下骨塌陷，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。根據(jù)疾病不同，全膝關(guān)節(jié)置換所用的假體也有不同選擇：嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎無(wú)明顯活動(dòng)障礙，無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好者，可應(yīng)用保留后十字韌帶的假體；骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)有屈曲功能障礙，有明顯畸形，但無(wú)側(cè)方不穩(wěn)定時(shí)，可選擇后穩(wěn)定假體；有嚴(yán)重側(cè)方不穩(wěn)定或嚴(yán)重畸形，術(shù)中不能保留側(cè)副韌帶時(shí)，應(yīng)選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)。

黃迅悟強(qiáng)調(diào)，膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多種病理改變并存，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者不同的病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，以使患者得到合理的治療，并獲得良好療效。

導(dǎo)航系統(tǒng)提高膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)質(zhì)量

手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科，特別是關(guān)節(jié)置換手術(shù)之中。2003年初，北京東直門醫(yī)院骨科徐林主任，在國(guó)內(nèi)率先開展了紅外線導(dǎo)航下的人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在此次會(huì)議上，徐林主任介紹了手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用。他指出，手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用，可提高該手術(shù)的質(zhì)量，因此具有廣闊的應(yīng)用前景。

手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的基本原理是，將術(shù)前或術(shù)中獲得的患者病灶的影像學(xué)資料，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理后形成三維可視圖像，此三維圖像被標(biāo)記于一個(gè)坐標(biāo)空間中，該坐標(biāo)空間被稱為虛擬世界坐標(biāo)系（用目標(biāo)坐標(biāo)系表示）；手術(shù)過(guò)程中，在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，定位器可以實(shí)時(shí)確定手術(shù)野的空間位置，這個(gè)空間位置是在導(dǎo)航定位器幫助下，建立在一個(gè)真實(shí)坐標(biāo)上的，該坐標(biāo)被稱為世界坐標(biāo)系；手術(shù)導(dǎo)航的過(guò)程就是對(duì)虛擬和真實(shí)的兩個(gè)坐標(biāo)空間進(jìn)行匹配的過(guò)程，兩個(gè)坐標(biāo)空間越匹配，導(dǎo)航手術(shù)的精確度就越高。1986年，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)被率先用于神經(jīng)外科。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)從神經(jīng)外科的應(yīng)用，發(fā)展為在全身外科廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，其最活躍的領(lǐng)域是骨科——已被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、骨腫瘤以及創(chuàng)傷骨科。

徐林主任說(shuō)，隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)的過(guò)程和植入物日趨復(fù)雜，臨床關(guān)節(jié)再置換的比例不斷增加,這既增加了患者的痛苦，又增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生迫切需要一項(xiàng)新技術(shù)來(lái)改進(jìn)手術(shù)的準(zhǔn)確性，降低手術(shù)并發(fā)癥。同時(shí)，微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科的進(jìn)一步發(fā)展，也需要具有高準(zhǔn)確性的引導(dǎo)設(shè)備——手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)因此就擁有了廣闊的發(fā)展空間。

徐林主任說(shuō)，手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的一個(gè)最大優(yōu)勢(shì)是對(duì)脛骨和股骨遠(yuǎn)端切割的定位。與常規(guī)的定位方法不同，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在切割器上安裝了紅外發(fā)射器的活動(dòng)參考基，施術(shù)者可以根據(jù)需要通過(guò)監(jiān)視器，動(dòng)態(tài)觀察切割器在不同位置產(chǎn)生的切割角度、切割厚度。當(dāng)切割器的位置達(dá)到施術(shù)者的要求后，可用固定針固定切割器，完成對(duì)骨骼的切割，從而大大提高了截骨精度。同時(shí)，在對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨時(shí)，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)還會(huì)自動(dòng)提供股骨假體大小的數(shù)據(jù)。

據(jù)徐林主任介紹，在國(guó)外一項(xiàng)多中心（5個(gè)骨科中心）、大樣本（821名患者參與）的臨床研究中，有555例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行，另外266例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)沒(méi)有使用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。結(jié)果表明，在手術(shù)并發(fā)癥，如血栓、血腫、皮膚壞死等方面，導(dǎo)航組明顯優(yōu)于非導(dǎo)航組。徐林主任認(rèn)為，這與導(dǎo)航組術(shù)中定位方法（髓外定位）、截骨精確等因素有關(guān)。

徐林主任說(shuō)，假體松動(dòng)、感染、聚乙烯磨損是人工膝關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因，而這些原因大部分與假體力線不佳、軟組織平衡欠佳有關(guān)。手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)大大提高了關(guān)節(jié)置換手術(shù)的截骨精度，避免了人為產(chǎn)生的誤差，提高了手術(shù)質(zhì)量，從而延長(zhǎng)了關(guān)節(jié)假體的壽命。

由于目前骨科手術(shù)越來(lái)越趨向于手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)所代表的智能化和微創(chuàng)化，因此該技術(shù)在骨科有著非常好的應(yīng)用前景。