他莫西芬預防乳癌的利與弊

乳腺癌是全球婦女最常見的惡性腫瘤之一，每年約有100多萬名婦女被確診患乳腺癌，且37萬多人死于乳腺癌。乳腺癌的發(fā)病率和死亡率已表現(xiàn)出地區(qū)和國家間差異。一些西方生活方式和激素環(huán)境與散發(fā)性乳腺癌（最常見類型）的發(fā)生密切相關。研究表明，他莫西芬（tamoxifen)在臨床上對早期乳腺癌的治療和化療很有意義，并能延長病人的生存期。近年來，大西洋兩岸的研究人員共同合作開展的“有關乳腺癌高危婦女是否可預防乳腺癌發(fā)生”（NSABP-P1）的研究，包括4項他莫西芬隨機研究和一項雷洛昔芬（raloxifene，一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）研究，認真探討了這兩種藥物對乳腺癌的潛在預防作用(雷洛昔芬研究旨在檢驗其對骨質(zhì)疏松的預防作用，乳腺癌預防是第二個終點)。

獲準參加這些試驗的婦女均按照危險水平測試標準，被計算出乳腺癌危險性由正常狀況（美國和西方其他國家的婦女終生危險分別為1/8和1/10）增高至不同程度的危險性水平的變化。

這些前瞻性研究共吸納36111名婦女（共28406人參加4項他莫西芬研究）。在他莫昔芬研究中，他莫西芬治療組共有14192名婦女，其中289名婦女被確診患有乳腺癌；安慰劑組的14214名受試者中，共有465人患乳腺癌，其中包括原位癌。經(jīng)他莫西芬治療5年后，乳腺癌發(fā)生率降低了38%，其中浸潤性雌激素受體陽性乳腺癌發(fā)生率降低了48%。研究的結論是，處于不同危險水平的婦女接受他莫西芬治療5年可預防或延緩雌激素受體陽性與浸潤性乳腺癌的發(fā)生。

研究的另一種藥物雷洛昔芬，可較大幅度地降低乳腺癌的發(fā)病率，且不增加患子宮內(nèi)膜癌的危險。

一項理想的并能較普遍應用的乳腺癌預防策略必須具有積極的心血管保護作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和子宮安全有益，有明確的骨骼保護作用。除了可預防乳腺癌以外，至少應對其他器官無不良影響?，F(xiàn)有的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和芳香酶抑制劑的標準劑量或單獨作用均不能達到這一目標。芳香酶抑制劑對乳腺癌的預防具有更多益處，但對骨骼和心血管的副作用令人們擔憂。他莫西芬治療組的受試者與未經(jīng)治療的患病婦女比較，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的人數(shù)分別為118和62。兩組分別有59例和39例婦女發(fā)生腦血管意外或腦卒中，副作用為短暫性心肌缺血發(fā)作。

美國國立癌癥研究所的Andrew Freeman及其同事最近重新對NSABP-P1的研究數(shù)據(jù)進行了分析，并對約6600萬名年齡范圍在35~79歲的美國婦女的數(shù)據(jù)進行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，盡管乳腺癌在發(fā)病率上存在明顯的種族間差異，如白種婦女為18.7%，黑人婦女為5.7%，西班牙婦女為2.9%。但在校正數(shù)據(jù)后，估計約15.5%的婦女可能適合應用他莫西芬預防乳腺癌。在世界范圍內(nèi)的其他一些乳腺癌高危的國家中，估算的危險性幾乎與美國白種高危人群相同。

然而，F(xiàn)reeman及其同事報道，當采用他莫昔芬的益處-危險性之比時，美國僅約4.9%(而非18.7%)的白人婦女有可能成為通過應用他莫昔芬預防乳腺癌的候選者。黑人婦女的相對比率為0.6%。

研究人員認為，有必要對他莫昔芬預防乳腺癌的衛(wèi)生-經(jīng)濟結果進行分析。人們不但需努力增加衛(wèi)生資源，而且還要給予優(yōu)選考慮并作出醫(yī)學決議，包括衛(wèi)生-經(jīng)濟的結果。在此基礎上，基于現(xiàn)有的知識，臨床醫(yī)生可與乳腺癌高危婦女認真探討有關個體乳腺癌、其他疾病和個體偏倚危險程度的潛在益處和危險性。