心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化——用藥劑量的增減與病情變化欠匹配

▲病例摘要

患者男，65歲，陣發(fā)性胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時(shí)。平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油3~5分鐘后好轉(zhuǎn)。多次心電圖（ECG）正常，半年前的心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

近10天來(lái)，患者胸痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。1小時(shí)前，患者生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心及全身不適，先后含服兩次硝酸甘油仍未緩解，持續(xù)胸痛1小時(shí)來(lái)就診?；颊哂形鼰熓?0年，已戒1年；有冠心病家族史；無(wú)出血性疾病及其出血傾向病史。

以前使用的治療：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平緩釋片10毫克，每天兩次；復(fù)方降壓片兩片，每天兩次；氨酰心安12.5毫克，每天1次；地高辛0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化鉀1.0克，每天3次。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E，××降脂丸，××腦心通，等等。

入院查體：血壓160/98毫米汞柱，心率92次/分,雙肺底可聞及中量濕羅音。胸部X線示兩肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V6ST段弓背向上抬高。

急查血：距胸痛發(fā)作兩小時(shí)時(shí)生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩爾/升），TG升高（2.6毫摩爾/升），HDL-C略低（1.0毫摩爾/升），LDL-C偏高（3.4毫摩爾/升）。

急診床旁超聲：左室前壁活動(dòng)度明顯減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低（40%）。

本院診斷：冠心病，急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全(Kil鄄lip2級(jí))，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?。

本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)近段100%堵塞，右冠脈主干(RCA)中段70%局限性狹窄，左冠脈回旋支(LCX)中段有一節(jié)段性狹窄40%~50%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時(shí)),放置支架1枚。

（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯吡格雷300毫克，即服，次日后每次75毫克，每天一次；卡托普利12.5毫克，每天3次；雙氫克尿噻25毫克，每天1次；安體舒通20毫克，每天1次；氯化鉀緩釋片1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1次。

同時(shí)采用硝普鈉靜滴72小時(shí)后漸減量至停用，從15微克/分鐘開(kāi)始，每10分鐘增加5微克/分鐘至50微克/分鐘,消心痛15毫克，每6小時(shí)1次。低分子肝素（克賽）60毫克皮下注射，每12小時(shí)1次。

患者在發(fā)病后1周時(shí)，無(wú)胸痛等不適感覺(jué),出院。當(dāng)時(shí)血壓130/70毫米汞柱，心率60次/分，ECG：V1~V6T波倒置漸加深，血LDL-C正常（2.1毫摩爾/升)，TG140正常（1.58毫摩爾/升）。

發(fā)病4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失，LVEF升至50%，檢查結(jié)果符合心梗、心功能不全和高血壓的改變。

在發(fā)病6周時(shí)，患者仍無(wú)明顯的不適感覺(jué),血壓120/70毫米汞柱，心率64次/分,ECG：胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。LDL-C正常（1.8毫摩爾/升),TG正常（1.7毫摩爾/升),HDL-C正常(1.16毫摩爾/升)。繼前治療，定期復(fù)查。

在發(fā)病6月時(shí)，患者有時(shí)心悸,血壓130/80毫米汞柱，心率84次/分。ECG：V1~V3T波倒置變淺。Holter檢查無(wú)心律失常。癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)（+）：心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)ST開(kāi)始水平型下降0.1~0.2毫伏,持續(xù)4分鐘?？紤]RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)整用藥：倍他樂(lè)克50毫克，每天兩次。

在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C正常(1.8毫摩爾/升)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高（82單位/升，正常0~40單位/升），因此將阿托伐他汀改為20毫克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40單位/升），LDL-C正常(2.1毫摩爾/升)，繼前治療。以后定期復(fù)查,長(zhǎng)期堅(jiān)持上述二級(jí)預(yù)防用藥方案。

病例分析與點(diǎn)評(píng)

（1）因該患者為老年男性、廣泛前壁心肌梗死（AMI），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選PCI,其次靜脈溶栓。

（2）在距發(fā)病2.5小時(shí)經(jīng)急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多的心肌獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保護(hù)了心臟功能。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。

（3）對(duì)急性冠脈綜合征，再灌注后應(yīng)該加強(qiáng)抗栓療法，即低分子肝素抗凝，雙重強(qiáng)化抗血小板治療：阿司匹林及氯吡格雷。但另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。

（4）還要同時(shí)對(duì)抗心肌缺血以及控制各種危險(xiǎn)因素，包括使血壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及圍繞戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善盡量全面達(dá)標(biāo)。

（5）盡早用他汀類(lèi)調(diào)脂藥，越高危患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療。其中，調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)為1.8~2.1毫摩爾/升)；其次使TG、HDL-C全面達(dá)標(biāo)。

因該患者為高?；颊?，故用他汀類(lèi)藥物強(qiáng)化調(diào)脂。阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使TG和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時(shí)可考慮合理配伍用藥，如他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑（依折麥布），調(diào)脂幅度較大、不良反應(yīng)較小。

（6）減低心肌耗氧量：血壓<120~130/70~80毫米汞柱，心率<60次/分左右。掌握β阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。使血壓、心率、血糖(<6.1毫摩爾/升)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，在住院床旁就應(yīng)該開(kāi)始健康教育，指導(dǎo)改善生活方式，控制體重，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。

（7）尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，該患者在AMI發(fā)生前10天，就已表現(xiàn)為心絞痛惡化為不穩(wěn)定性，此時(shí)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的明確求救信號(hào)，應(yīng)該及時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，評(píng)估冠脈血運(yùn)重建術(shù)的指征及其時(shí)機(jī)，否則錯(cuò)失良機(jī)。

（8）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一，如果陽(yáng)性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時(shí)，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床情況的綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。

（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來(lái)調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，在一般情況每隔5個(gè)半衰期改變劑量，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。如靜脈點(diǎn)滴硝普鈉，一般從每分鐘15微克開(kāi)始，每隔5~10分鐘增加5~10微克，意的劑量為止。

若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時(shí)，只要稍減滴速幾分鐘后便可恢復(fù)，必要時(shí)可與多巴胺合用。

硝普鈉既可改善心功能、又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在國(guó)內(nèi)常用60~360微克/分鐘，甚至可加至500微克/分鐘，可見(jiàn)劑量的個(gè)體差異如此巨大。臨床指南的普遍原則必須與臨床實(shí)踐的具體情況相結(jié)合，才能做出正確的臨床決策。

（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)，不影響同時(shí)合用“ABCDE”的冠心病二級(jí)預(yù)防療法。因?yàn)榭诜幬锇胨テ谳^長(zhǎng)，待2~3天后才能達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時(shí)漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動(dòng)態(tài)性平穩(wěn)過(guò)渡。

（11）動(dòng)態(tài)調(diào)藥要注意體現(xiàn)兩方面的個(gè)性化，即病情個(gè)體化與藥物個(gè)性化。應(yīng)該考慮以下幾個(gè)方面的要點(diǎn)：

1）患者的個(gè)體差異；

2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn)，β阻滯劑的個(gè)體化差異較為突出，要達(dá)到同一目標(biāo)（血壓和/或心率），如美托洛爾在不同病人的每日用量可從12.5毫克到200毫克之間波動(dòng)，即使同一患者在不同病期也有較大的劑量差別；

3）合用其他的相關(guān)藥物時(shí)，劑量需要調(diào)整，例如β阻滯劑與地爾硫卓合用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察兩藥的減慢心率和/或抑制房室傳導(dǎo)作用的可能疊加；β阻滯劑與長(zhǎng)效雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用，副作用互相抵消，又便于調(diào)整劑量，可能是較好的選擇；

4）要避免藥物的耐受性，還須在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間調(diào)整適當(dāng)?shù)膭┝?，如硝普鈉、硝酸甘油等。

5）藥物劑量的選擇，還應(yīng)考慮藥物代謝的時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異。臨床上根據(jù)不同的治療目標(biāo)，有時(shí)需要負(fù)荷量、維持量或加強(qiáng)量。須知，不論療效還是副作用，量變會(huì)引起質(zhì)變，應(yīng)全程科學(xué)選擇合適的用藥劑量。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏）