讓我們一起改變糖尿病——“第七屆諾和諾德糖尿病論壇”集粹

伴隨社會、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，肥胖患者明顯增多、老齡人口不斷增長等因素越來越多地增加了糖尿病的發(fā)生幾率。如何有效防控糖尿病，成為當(dāng)今社會普遍關(guān)注的醫(yī)學(xué)話題之一。2月15日，來自全國各大醫(yī)院的內(nèi)分泌科和糖尿病科的800多名專家學(xué)者與數(shù)位國際糖尿病學(xué)專家匯聚成都，在第七屆諾和諾德糖尿病論壇上交流和探討糖尿病發(fā)病機(jī)制、基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展等方面的內(nèi)容。有關(guān)專家在接受采訪時明確指出，有效防治糖尿病既需要醫(yī)生與患者的相互信任和努力，也需要媒體輿論宣傳的支持，還需要全社會對糖尿病的重視，只有共同努力，才能改變糖尿病，并最終戰(zhàn)勝糖尿病。

保護(hù)β細(xì)胞促進(jìn)血糖控制

β細(xì)胞可以通過感知代謝狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖時的即刻變化，適時調(diào)整胰島素分泌。研究表明，糖尿病的主要類型均源于β細(xì)胞數(shù)量的絕對減少（1型糖尿?。┗蛳鄬p少（2型糖尿?。?。近年來的研究進(jìn)展顯示，胰島素替代治療聯(lián)合血糖監(jiān)測，配合口服降糖藥物的應(yīng)用，可加強(qiáng)β細(xì)胞功能，改善胰島素敏感性，從而較以前更好地控制血糖水平。但來自瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)的PhilippeH alban教授提醒說，臨床上常見的是患者血糖水平的控制并不理想。他認(rèn)為，盡管人們已經(jīng)對β細(xì)胞在生理和疾病中的發(fā)育、功能和存活的認(rèn)識獲得了明顯進(jìn)展，并且急于想達(dá)到β細(xì)胞替代治療的目標(biāo)，但研究之路仍然相當(dāng)艱巨。

Halban教授指出，代謝環(huán)境（主要指血糖和脂肪酸）和脈管系統(tǒng)、細(xì)胞之間以及細(xì)胞與基質(zhì)之間相互作用的局部生理微環(huán)境，對β細(xì)胞功能和存活起著重要作用。當(dāng)前的研究表明，許多因素可以調(diào)節(jié)β細(xì)胞的胰島素分泌，它們依賴于一組特定的基因表達(dá)；發(fā)現(xiàn)和分析所有這些參與β細(xì)胞功能分化完全的基因，將有助于全面鑒定有關(guān)替代治療或再生細(xì)胞的功效。另外，替代療法中新的β細(xì)胞必須在移植后的糖尿病環(huán)境中受到保護(hù)，并盡可能提高其存活能力；而β細(xì)胞分化能力與炎癥易感性之間是一種精細(xì)平衡，β細(xì)胞的破壞均涉及炎癥問題。他表示，高選擇性地使用細(xì)胞因子拮抗劑，可以對新的β細(xì)胞提供額外保護(hù)。

預(yù)防脂毒性前移預(yù)防糖尿病關(guān)口

近年來的研究顯示，當(dāng)營養(yǎng)過量時，隨著脂肪細(xì)胞增大，脂肪細(xì)胞出現(xiàn)功能異常，對胰島素抗脂解作用減弱，導(dǎo)致游離脂肪酸（FFA）增多；另外，增大的脂肪細(xì)胞儲脂能力降低。當(dāng)脂肪超過儲備能力時，多余的甘油三酯（TG）會分流到肝臟、肌肉以及胰島細(xì)胞，從而引發(fā)外周胰島素抵抗和胰島素分泌功能障礙，這就是脂肪分存及脂毒性。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員、中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任楊文英教授在做報告時表示，脂毒性對機(jī)體的影響是十分復(fù)雜、多方面的，可以造成心臟、腎臟和視網(wǎng)膜等多器官損傷，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。

在糖尿病諸多慢性并發(fā)癥中，糖尿病性心臟病的危害性最大。她指出，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在血糖升高的胰島素抵抗階段，患者心臟功能已經(jīng)受到損害，這種心功能受損可能與高FFA血癥所致的心肌異位脂質(zhì)沉積有關(guān)，其具體機(jī)制尚不十分清楚。動物實驗結(jié)果顯示，高脂飼養(yǎng)的動物體重顯著性地高于正常組，其內(nèi)臟脂肪-體重比也明顯增高。

流行病學(xué)研究顯示，在血糖正常的人群中，單純脂代謝紊亂可能與視網(wǎng)膜微血管損傷的發(fā)生有關(guān)。她們開展的大鼠高脂飼養(yǎng)實驗表明，實驗大鼠在體重明顯增加的同時，存在明顯外周胰島素抵抗，并出現(xiàn)早期視網(wǎng)膜微血管損傷和早期腎臟微血管損傷。而缺氧可能是脂毒性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要機(jī)制之一。

她認(rèn)為，預(yù)防脂毒性，不僅可把糖尿病的預(yù)防關(guān)口前移，同時也是把糖尿病血管并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)口往前挪了一大段。

達(dá)標(biāo)治療要重視低血糖問題

在高血壓、高血脂的治療控制中，現(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)專家表示，降壓、降脂達(dá)標(biāo)后的適當(dāng)幅度的進(jìn)一步降壓、降脂對于改善患者生存指標(biāo)有積極作用，那么糖尿病治療中的降血糖指標(biāo)是不是也要如此呢？答案是否定的。

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心病中心主任李光偉教授用“形跟影隨”來描述高血糖與低血糖之間的關(guān)系。他指出，血糖治療達(dá)標(biāo)無疑是延緩和降低糖尿病大、小血管并發(fā)癥的重要手段，但不要忽視“達(dá)標(biāo)治療中可產(chǎn)生更多的低血糖，而低血糖反過來可誘發(fā)高血糖”現(xiàn)象。

糖尿病科醫(yī)師往往有深刻體會：血糖控制越接近正常水平，低血糖發(fā)生的幾率越高。有研究報告稱，62%的糖尿病患者在治療過程中經(jīng)歷過低血糖發(fā)作。李光偉教授分析說，胰島素的敏感性和生物利用度改變（1型糖尿病緩解期、糖尿病婦女分娩后、劇烈運動等）、胰島素藥代動力學(xué)發(fā)生改變（包括與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用）、碳水化合物攝入不足、合并其他內(nèi)分泌疾病（如自身免疫性內(nèi)分泌病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能減退癥等）等多種因素，都可能導(dǎo)致降血糖治療中出現(xiàn)低血糖。

他明確指出，臨床上存在一些不恰當(dāng)?shù)慕笛侵委熌Ｊ?，如達(dá)標(biāo)后原口服降糖藥的劑量不變、只依據(jù)空腹血糖值調(diào)整胰島素劑量，甚至劑量調(diào)整不是因病情變化，而是按固定模式來做等?！霸瓉淼目诜堤撬帲∣HA）劑量是在空腹血糖高的情況下應(yīng)用，現(xiàn)在空腹血糖降低了，大環(huán)境變化了，OHA劑量沒有隨之變化，不發(fā)生低血糖才怪呢！”他強(qiáng)調(diào)，血糖強(qiáng)化達(dá)標(biāo)治療中要加“定語”：某些情況素單用或聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物均應(yīng)設(shè)立血糖控制水平的觀察下限。

李光偉教授提醒說，降血糖治療中，能僅用抗血糖藥物就可達(dá)標(biāo)的，就不要用降血糖藥物，以避免低血糖發(fā)生，要創(chuàng)造機(jī)會只用抗血糖藥物；初診或原治療沒有達(dá)標(biāo)病例的胰島素劑量不宜過大，即使是初始劑量也不宜過大；要注意胰島素極為敏感人群和治療中對胰島素敏感性變化較大的特別病例；注意緩解情況的發(fā)生；大膽用藥及時減量；不要迷信化驗，要仔細(xì)詢問患者。他充滿激情的報告給與會的學(xué)者留下來深刻印象，降血糖“要理性達(dá)標(biāo)，而非瘋狂達(dá)標(biāo)”成為參會代表的共識。

宣教工作應(yīng)推陳出新

在本次論壇上致閉幕詞的中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師曾正陪教授認(rèn)為，有效防治糖尿病，首先是要從觀念上入手。讓患者及其家屬，以及有糖尿病發(fā)病高危因素的人群及時了解、掌握相關(guān)的防治基本知識，重視糖尿病，正確監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白等重要指標(biāo)，樹立糖尿病可防可治的意識，是糖尿病防治的基礎(chǔ)。臨床實踐中，糖尿病科醫(yī)師往往要花費大量的時間和精力去做患者宣教工作，關(guān)鍵也就是促進(jìn)糖尿病患者及其家屬重視并積極參與到糖尿病防治工作中來。

現(xiàn)在關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)其實是非常明確的，診斷技術(shù)也不難掌握，國內(nèi)外的糖尿病防治指南或?qū)＜夜沧R之類的規(guī)范化診療參考文件也陸續(xù)在制訂、修訂和推廣，但臨床上仍然出現(xiàn)一個很尷尬的現(xiàn)象：糖尿病的發(fā)病率很高，診斷比例卻相當(dāng)?shù)?，患者的血糖控制比例也不高。曾正陪教授認(rèn)為，上述現(xiàn)象表明，目前糖尿病的宣教工作還遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，這也是醫(yī)生、媒體乃至全社會都應(yīng)該共同努力的原因之一。她指出，糖尿病宣教工作，一方面要持續(xù)開展，另一方面應(yīng)注意推陳出新，及時更新防治觀念和知識（如用胰島素強(qiáng)化治療取代以往的階梯序貫治療等），將最新的科技成果和進(jìn)展有效融入到診療行為當(dāng)中，促進(jìn)醫(yī)患交流，從而有效提高糖尿病的防治水平。