長效CCB降壓達(dá)標(biāo)并有助于控制心血管總危險(xiǎn)

鈣通道阻滯劑(CCB)是臨床常用治療高血壓的藥物之一,迄今已使用近40年。雖然CCB已在臨床應(yīng)用數(shù)十年,但以其為主體的大型臨床試驗(yàn)和薈萃分析依然不斷推陳出新,牢牢地確立了其在心血管疾病防治中的重要地位。2007年,我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》及ESC/ESH新版高血壓防治指南相繼推出,兩部新指南均對(duì)長效CCB的治療地位做了新的闡述。本文將根據(jù)兩項(xiàng)指南中對(duì)治療推薦的調(diào)整,分析此類藥物治療地位的變遷。

2007版ESC/ESH高血壓防治指南:CCB聯(lián)用地位更加穩(wěn)固推薦的優(yōu)先適應(yīng)證更加廣泛

2007年6月,歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)共同公布了新的歐洲高血壓防治指南。2007年新指南的工作組主席Giuseppe Mancia教授認(rèn)為,對(duì)于高危高血壓患者來說,更低的血壓就意味著更好的保護(hù)。因此指南推薦:對(duì)于所有高血壓患者,如能耐受,都應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下,甚至更低。對(duì)于糖尿病及高?；驑O高?；颊?目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/80mmHg。降壓達(dá)標(biāo)是一件很困難的事,絕大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥。新版歐洲指南對(duì)六邊形圖作了重大修改,CCB成為能夠與最多的其他類藥物聯(lián)用的降壓選擇,在聯(lián)合降壓治療策略中的地位更加穩(wěn)固。

指南在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)重要性的同時(shí),在傳統(tǒng)由測(cè)量血壓數(shù)值指導(dǎo)高血壓治療策略的基礎(chǔ)上,再次強(qiáng)調(diào)判斷心血管總危險(xiǎn)程度。在臨床實(shí)踐中,僅有少部分高血壓患者僅僅是血壓升高,絕大多數(shù)還存在代謝異常危險(xiǎn)因素和亞臨床器官損害。高血壓與這些因素同時(shí)存在并相互影響,共同構(gòu)成心血管總危險(xiǎn)。新版指南指出,對(duì)于那些已有亞臨床器官損害、心血管疾病、腎病或糖尿病的患者,使用某些藥物要優(yōu)于其他藥物。通過比較2003年和2007年指南對(duì)二氫吡啶類CCB的推薦適應(yīng)證,我們可以發(fā)現(xiàn),與2003年版相比,2007年版推薦適應(yīng)證中增加了左室肥厚,動(dòng)脈粥樣硬化也從單一的頸動(dòng)脈粥樣硬化擴(kuò)展到了頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(圖1)。這是對(duì)二氫吡啶類CCB藥物長期使用器官保護(hù)作用的認(rèn)可,這在已公布的臨床研究中能找到確切的循證證據(jù)。

2001年公布的PRESERVE研究結(jié)果證實(shí):經(jīng)過12個(gè)月的治療,硝苯地平控釋片和ACE抑制劑(依那普利)組患者的平均左室質(zhì)量指數(shù)分別降低了15g/m2和17g/m2(組間P>0.20)。這說明,在逆轉(zhuǎn)左室肥厚方面,兩種藥物均能為患者帶來適度的臨床益處,并沒有顯著差異。另一項(xiàng)發(fā)表于2005年的JMIC-B研究結(jié)果表明:經(jīng)過36個(gè)月的治療,硝苯地平控釋片組患者的冠脈最小管腔直徑?jīng)]有顯著變化[+0.02(±0.27)mm,P=0.543],但ACE抑制劑組患者的冠脈最小管腔直徑顯著減小[-0.12(±0.27)mm,P<0.001],組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P=0.002)(圖2)。另外,硝苯地平控釋片組患者的斑塊增長數(shù)量(P=0.019)和治療后病灶增加≥1個(gè)的患者數(shù)量(P=0.040)均顯著少于ACE抑制劑組。對(duì)于存在輕中度冠脈粥樣硬化病變的患者,硝苯地平控釋片逆轉(zhuǎn)粥樣病變的療效優(yōu)于ACE抑制劑。

PRESERVE和JMIC-B研究結(jié)果表明,硝苯地平控釋片在治療過程中不僅有降壓達(dá)標(biāo)的療效,而且能產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程等保護(hù)作用。這些作用在長期治療過程中將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生多種有益影響,在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí),全面降低患者心血管總危險(xiǎn)。

我國新的心絞痛診治指南:對(duì)于伴高血壓的冠心病患者長效CCB可作為初始治療藥物

CCB作為一類有效的降壓藥物,在高血壓領(lǐng)域的卓越療效早已被臨床醫(yī)生所熟知,但在2004年ACTION試驗(yàn)公布結(jié)果之前,心血管專家對(duì)CCB能否改善冠心病預(yù)后尚不明確。2007年3月16日,我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》正式公布。新指南吸納近期發(fā)表的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),同時(shí)結(jié)合了我國的實(shí)際情況,其中不同于國外心絞痛指南的亮點(diǎn)之一就是建議把長效CCB作為減輕心絞痛癥狀、改善心肌缺血的初始治療藥物,而不是替代藥物使用。

新指南對(duì)長效CCB在冠心病治療中地位的調(diào)整,主要源自硝苯地平控釋片的國際性冠心病治療研究——ACTION研究。該研究結(jié)果顯示,硝苯地平控釋片不增加冠心病患者的全因死亡率、致殘性卒中及心肌梗死率(危險(xiǎn)比為1.01,95%CI為0.90~1.14,P=0.86)。對(duì)于全因死亡、心血管事件或介入操作的聯(lián)合發(fā)生率,硝苯地平控釋片組顯著低于對(duì)照組(危險(xiǎn)比為0.89,95%CI為0.83~0.95,P=0.0012)。對(duì)于基線時(shí)血壓較高的患者,硝苯地平控釋片顯著降低一級(jí)聯(lián)合終點(diǎn)事件(包括全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心衰、致殘性腦卒中及外周血管重建術(shù)),減少13%(危險(xiǎn)比為0.87,95%CI為0.77~0.99,P=0.015)?；颊攉@益主要源自硝苯地平控釋片降低新發(fā)心衰(降低38%,危險(xiǎn)比的95%CI 為0.43~0.90)、任何腦卒中或一過性腦缺血(TIA)(降低28%,危險(xiǎn)比的95%CI為0.57~0.91)、致殘性卒中(降低33%,危險(xiǎn)比的95%CI為0.47~0.96)和冠脈造影率(降低16%,危險(xiǎn)比的95%CI為0.75~0.96)(圖3)。

因此,指南的重要制定者之一高潤霖院士認(rèn)為:“鑒于ACTION研究表明硝苯地平控釋片可減少血管重建,及亞組分析顯示,對(duì)合并高血壓的冠心病患者,可使一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降,本‘指南’建議長效CCB可作為初始治療藥物,而不一定在其他藥物無效后使用或加用,此點(diǎn)與國外指南有所不同”。ACTION試驗(yàn)結(jié)果表明,硝苯地平控釋片適用于血壓控制欠佳的冠心病患者(降壓目標(biāo)<130/80mmHg)以及容易發(fā)生心血管病事件的各類高?；颊?是伴高血壓冠心病患者的首選藥物之一。

總結(jié)

新版ESC/ESH高血壓防治指南和我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u(píng)價(jià)大量參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)多個(gè)領(lǐng)域均有更新,將臨床研究中最重要的內(nèi)容補(bǔ)充進(jìn)來。新版歐洲高血壓指南強(qiáng)調(diào)在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,更多關(guān)注對(duì)患者心血管總危險(xiǎn)的控制。長效CCB硝苯地平控釋片能夠廣泛地與其他降壓藥物合理聯(lián)用,有效降壓達(dá)標(biāo),是廣泛適用于各種高血壓患者的優(yōu)化選擇方案,并且在長期治療過程中有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,聯(lián)合抗血小板與調(diào)脂藥物或降糖藥物能有效降低患者心血管總危險(xiǎn),改善患者預(yù)后。我國新的穩(wěn)定性心絞痛指南將長效CCB推薦為心絞痛的初始治療,肯定了ACTION研究中硝苯地平控釋片的治療益處,為廣大臨床醫(yī)師提供了一個(gè)在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略,消除了目前在臨床實(shí)踐中存在的一些“誤區(qū)”,對(duì)規(guī)范慢性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防都有著深遠(yuǎn)意義。新版高血壓治療指南的推廣無疑為廣大臨床醫(yī)生提供了全面的高血壓和冠心病診治信息,以及具有實(shí)踐意義的臨床指導(dǎo)。