帕金森病中醫(yī)藥臨床科研方法亟待提高

盡管中醫(yī)藥用于治療帕金森病的臨床研究較多，但日前廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中醫(yī)院的研究人員在對(duì)帕金森病中醫(yī)藥臨床治療性文獻(xiàn)進(jìn)行科研設(shè)計(jì)質(zhì)量分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些研究文獻(xiàn)在隨機(jī)對(duì)照的選擇、病例篩選、樣本同質(zhì)性、結(jié)局指標(biāo)選擇、結(jié)論推導(dǎo)等重要環(huán)節(jié)存在著問題，影響了中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量及其可信度。專家認(rèn)為，要加強(qiáng)帕金森病的中醫(yī)藥臨床研究的方法學(xué)設(shè)計(jì)。

方法學(xué)研究需加強(qiáng)

研究人員檢索了中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM，1979~2001年)和TCM光盤數(shù)據(jù)庫(1984~2000年)，得到778條文獻(xiàn)。按照循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)/DME原則，只有15篇文獻(xiàn)入選。研究人員制定了“中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)質(zhì)量及信息采集表”，對(duì)這15篇（有對(duì)照但非隨機(jī)的文獻(xiàn)10篇，隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)5篇）進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

研究人員指出，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)是醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的對(duì)干預(yù)措施有效性評(píng)價(jià)提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。而從現(xiàn)有文獻(xiàn)研究表明，在2000年以前，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病僅有15篇文獻(xiàn)設(shè)立了對(duì)照組，且僅有1篇(6.7%)文獻(xiàn)為RCT。所有研究均未進(jìn)行樣本含量的估算，未有病例篩選記錄，僅有1篇(6.7%)文獻(xiàn)樣品含量大于60例。有5篇(33.3%)文獻(xiàn)為隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但亦未述及隨機(jī)分配的方法和隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，也無法判斷是否對(duì)受試對(duì)象設(shè)盲情況。

研究人員指出，通過以上研究顯示，中醫(yī)藥治療帕金森病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的可信度及其質(zhì)量令人懷疑，總的文獻(xiàn)質(zhì)量確實(shí)令人堪憂，也低于同期中醫(yī)藥對(duì)其他疾病的文獻(xiàn)研究質(zhì)量，這可能與帕金森病的發(fā)病率相對(duì)較低(10～45/10萬)有關(guān)，且研究機(jī)構(gòu)或個(gè)人均為獨(dú)立承擔(dān)，缺乏協(xié)作性(所有試驗(yàn)中心數(shù)目均為1個(gè))。因此，加強(qiáng)方法學(xué)的應(yīng)用，加強(qiáng)研究者之間的協(xié)作，是中醫(yī)藥治療帕金森病研究的當(dāng)務(wù)之急。

相關(guān)指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)客觀

目前，在我國，研究結(jié)論效果越好的(陽性結(jié)論)文章越容易發(fā)表，效果較差或陰性結(jié)果的文章不易發(fā)表。曾有國外學(xué)者指出:中國的學(xué)術(shù)雜志發(fā)表的臨床研究99%是陽性結(jié)論，并對(duì)此提出了較尖銳地批評(píng)，許多國內(nèi)外學(xué)者也對(duì)國內(nèi)有的研究產(chǎn)生了信任危機(jī)。

從收集的文獻(xiàn)來看，中醫(yī)藥治療帕金森病多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)案報(bào)道，而納入的15篇文獻(xiàn)均為陽性結(jié)果，存在一定的發(fā)表偏倚。帕金森病是一種發(fā)于中老年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性的終身疾病，一旦患病則需終身治療，其療程是一個(gè)長期的過程，在實(shí)施過程中影響因素較多，因此病例篩選過程、退出與失訪報(bào)告顯得比較重要，超過一定比例的病例脫落，將使數(shù)據(jù)分析、結(jié)論推導(dǎo)等受到限制和影響。而本次分析中，未見文獻(xiàn)對(duì)可能影響結(jié)論真實(shí)性的主要混雜因子設(shè)立較合理、明確的排除標(biāo)準(zhǔn)；所有文獻(xiàn)均無病例篩選情況的記錄，且無一篇文獻(xiàn)記錄退出與失訪情況，影響了試驗(yàn)整體的可信度；在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用上，只有5篇(33.3%)所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法基本正確；在主要指標(biāo)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)中，未見文獻(xiàn)使用國際公認(rèn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，只有8篇(53.3%)使用國內(nèi)相關(guān)政府部門制定的標(biāo)準(zhǔn)。在療效判定標(biāo)準(zhǔn)與推斷結(jié)果相關(guān)性研究中，11篇(73.3%)的主要結(jié)論完全以療效判定指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果為依據(jù)。研究人員認(rèn)為，應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的態(tài)度記錄臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的情況。

標(biāo)準(zhǔn)選擇要權(quán)威

近年來，中醫(yī)藥的研究得到了長足的發(fā)展，在各個(gè)領(lǐng)域均取得了令人鼓舞的成績。但不可否認(rèn)的是，相對(duì)西醫(yī)來講，中醫(yī)藥仍然是一個(gè)弱勢(shì)群體。中醫(yī)藥的研究成果要為世人所認(rèn)同，中醫(yī)藥要走向世界就必須使用國際認(rèn)同的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。但從評(píng)價(jià)和分析結(jié)果看，只有7篇(46.7%)文獻(xiàn)采用了國際學(xué)術(shù)會(huì)議、全國性學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)、衛(wèi)生部等制定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，8篇(53.3%)文獻(xiàn)采用國內(nèi)政府部門制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，故研究結(jié)果難以令人信服，且結(jié)論推導(dǎo)的問題亦值得注意。研究人員在評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的結(jié)論推導(dǎo)情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多文章結(jié)論推導(dǎo)時(shí)大篇幅列出立法選方的依據(jù)及方藥的理論功用，列出相關(guān)方藥的中藥藥理研究情況等間接依據(jù)，而不是圍繞該研究的具體情況如研究對(duì)象的選擇、治療方藥(包括劑量、療程等特點(diǎn))、結(jié)局指標(biāo)的選擇、與對(duì)照組相比的臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等直接證據(jù)進(jìn)行研究結(jié)論的探討，更有許多文章缺乏清晰明確的結(jié)論，只是論及該研究取得了較滿意的療效。在結(jié)果的外推性方面，僅有3篇文獻(xiàn)結(jié)合樣本的代表性進(jìn)行了討論。

總之，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的成績，但要讓中醫(yī)藥造福于更廣大的帕金森病患者，必須加強(qiáng)臨床試驗(yàn)研究，加強(qiáng)試驗(yàn)方案的科學(xué)設(shè)計(jì)及方法學(xué)的運(yùn)用，加強(qiáng)中醫(yī)藥工作者之間的合作，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、?shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，取西醫(yī)之長，以期得出令人信服的科學(xué)結(jié)論。