穩(wěn)定期治療降低慢阻肺高致死率

3月26日，德國勃林格殷格翰公司在京宣布其研發(fā)的治療慢性阻塞性肺?。璺?COPD）抗膽堿能類新藥噻托溴銨干粉吸入劑（思力華）及其配套吸入裝置在我國全面用于臨床。對于這樣一個看似普通的新藥上市事件，北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科主任蔡柏薔教授和中國工程院院士、廣州市呼吸疾病研究所所長鐘南山教授都給予了特別關注。他們當天在北京、上海兩地就慢阻肺治療進展分別接受本報及其他媒體的采訪時均強調，要降低慢阻肺高致死率，慢阻肺患者在穩(wěn)定期接受積極治療具有臨床積極意義，可以減少急性加重發(fā)作次數(shù)，降低病死率，而創(chuàng)新給藥方式可以提高患者穩(wěn)定期治療的依從性。

依從性差導致復發(fā)率高

早春三月，天氣初暖乍寒，晝夜溫差大，是呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)。蔡柏薔教授表示，慢阻肺患者因心肺功能不良、免疫功能不全，在這一季節(jié)更容易發(fā)生上呼吸道感染；在北方地區(qū)，春季空氣里的沙塵顆粒多，會刺激呼吸道，誘發(fā)患者的慢阻肺急性加重發(fā)作。

“有意思的是，居住在北方的慢阻肺患者自己總結出這樣一個規(guī)律：發(fā)病時間集中于每年11月份的采暖季節(jié)前一些日子，到第二年3月份采暖季節(jié)結束后的一些日子，尤其是采暖前與終止采暖后的那幾天，非常難挨；進入夏季，日子就好過多了。”蔡柏薔教授介紹說，他們醫(yī)院門、急診收治慢阻肺患者病例數(shù)的情況確實與患者自己所總結的相似。他表示，這種季節(jié)性發(fā)病現(xiàn)象是可以通過正確治療來改變的，而沒有接受正確治療的重要原因之一是患者對治療的依從性差。

目前我國慢阻肺患者多使用最先為治療哮喘患者而發(fā)明的定量氣霧劑（MDI）治療。蔡柏薔教授指出，要正確使用定量氣霧劑并不太容易，需要很好的掌握用力緩慢吸氣與噴藥的同步協(xié)調作用，才能盡量保證藥物在肺內的有效沉積和減少在口咽部的滯留。但有別于多為兒童、中青年的哮喘患者，慢阻肺患者往往年齡大，呼吸能力有限，要順利且正確完成這套動作是困難的，從而造成患者給藥的依從性差。研究也顯示，使用定量氣霧劑，慢阻肺患者吸入藥物到達肺部的量僅為6％~9％，而到達末梢氣道的量更低，僅占定量氣霧劑噴出劑量的3％~4％；另外，很多慢阻肺患者往往只是在出現(xiàn)呼吸困難、氣短、咳嗽及咳痰氣短等明顯癥狀時才服用藥物治療，且很難做到堅持治療。

鐘南山院士也強調，患者治療依從性差使慢阻肺很難在早期被有效治療。

臨床注重于穩(wěn)定期治療

我國新制定的“慢阻肺診治指南”對慢阻肺患者病情分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個階段。過去一段時間內，臨床對于慢阻肺的治療研究主要是針對急性加重發(fā)作的危重癥患者的搶救和住院治療來開展的?，F(xiàn)在，情況有了變化，研究人員開始注重這類患者穩(wěn)定期的積極治療研究了。蔡柏薔教授談到這一轉變時，語氣明顯緩和一些。他指出，從經濟角度看，慢阻肺患者急性發(fā)作搶救或住院費用占據(jù)了其治療費用的絕大部分，這還不包括家屬請假陪護或雇請專人護理等間接費用。另外不能忽視的是，隨著病情的加重，患者的生活質量受到極大影響，還會給其帶來心理上的影響，容易產生焦急、抑郁等癥狀。

對于慢阻肺的治療，目前醫(yī)學上尚未發(fā)現(xiàn)可以徹底改變長期肺功能低下的方法。鐘南山院士說，因此治療該病的一個關鍵目標是減少其發(fā)作，因為病情反復發(fā)作與患者健康狀況惡化、病情加重和死亡率增加密切相關。有數(shù)據(jù)表明，因慢阻肺急性發(fā)作而住院的患者在一年內的死亡率高達22％~40％。他表示，慢阻肺是一種多因素致病的疾病，因此針對各個因素的全面治療是有效減少其發(fā)作的有效方法。

減少發(fā)作，就需要患者在慢阻肺早期階段或在病情穩(wěn)定期堅持進行積極治療。蔡柏薔教授解釋說，急性加重期的患者咳嗽、咳痰較多，呼吸困難加劇，有的直接面臨死亡風險，所以此時患者一般都會及時到醫(yī)院就診、急救或住院治療。國內一項對急性加重期慢阻肺住院患者的研究表明，住院期間患者的病死率為11%，之后6個月及1年內的病死率分別為33%和43%。

而當病情得到控制，患者各方面情況趨于穩(wěn)定，進入疾病穩(wěn)定期后，不少患者認為已經痊愈，從而自行停止治療。然而在季節(jié)變化，或受風寒時，處于穩(wěn)定期的患者病情很有可能會再次急性發(fā)作，不得不又一次入院治療。蔡柏薔教授就此強調，穩(wěn)定期進行積極治療可預防和改善咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，減少急性加重發(fā)作的頻率和嚴重程度，改善患者健康狀況，提高活動耐受力，延緩病情惡化。

創(chuàng)新給藥方式提高依從性

對于慢阻肺這一疾病而言，國內外臨床上的研究應該說都還處于起步階段。世界衛(wèi)生組織和美國心肺血液研究所是在2001年共同發(fā)布《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD），隨后，我國《慢阻肺診治指南》在2002年發(fā)布。之后，臨床上開始重視對慢阻肺的研究。而由鐘南山院士主持的我國首個慢阻肺流行病學的調研結果是去年11月才公布的。該調查數(shù)據(jù)表明，我國大城市慢性呼吸道疾?。ㄖ饕锹璺危┑乃劳雎蕿榈谒奈唬谵r村地區(qū)呼吸疾病的病死率占各種死因的第一位。中國協(xié)和醫(yī)科大學新近公布的“中國人群死亡地圖”再次表明慢阻肺的高致死性，這類疾病患者的死亡率僅次于心、腦血管疾病的總和，比腦血管疾病和腫瘤死亡率還要高。

鐘南山院士指出，除了我國控煙活動尚未取得明顯進展以及低就診率、低診斷率外，慢阻肺高致死性的一個重要原因是處于穩(wěn)定期的慢阻肺患者接受治療時的不規(guī)范性，主要表現(xiàn)為依從性差及自我給藥不當。他認為，在醫(yī)療領域，給藥方式上一個小小的創(chuàng)新可能大大提高患者治療依從性，從而推動治療的進步。

蔡柏薔教授也表達了同樣觀點。他指出，盡管國內外的相關診治指南都建議，慢阻肺穩(wěn)定期的治療藥物應以支氣管擴張劑為主，并推薦用吸入療法。但正如前面所述，應用定量氣霧劑時患者的依從性差，且容易造成自我給藥不當。所以，創(chuàng)新給藥裝置的意義不可小視。這次上市的噻托溴銨干粉吸入劑的配套吸入裝置就有其創(chuàng)新點。它能被低至20升/分鐘的吸氣流速所觸發(fā)，能使僅有正常人1/4吸氣能力的患者將藥物吸入到治療部位，且不需要吸氣與給藥的同步協(xié)調，老年患者使用起來也較為便利，可以提高患者用藥的依從性和自主給藥的正確性。為期6~12個月的臨床研究顯示，使用這一藥物治療，可減少慢阻肺的急性加重發(fā)作頻率20％~28％，減少急性加重住院次數(shù)33％~44％。

目前，國際上很多公司都在進行藥物釋放裝置的技術創(chuàng)新，以便于更大程度上方便患者有效服用藥物，提高治療效果。他認為，這種人性化的治療理念為其他慢性漸進性疾病的控制帶來新思路。

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慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病。這三種情況是疾病發(fā)展的不同階段。許多患者可因持續(xù)的病因刺激而使病情加重。其特征為慢性氣流受限、氣短（或呼吸困難）、咳嗽、喘鳴及黏痰增加。上述癥狀，特別是氣短和喘鳴，將影響患者日?；顒幽芰?。