歐洲心臟病學會2005年大會公布的ACEI和維生素研究結果引人關注（一）

歐洲心臟病學會2005年大會不久前在瑞典斯德哥爾摩市舉行。會議交流了心臟病領域的最新研究進展，其中關于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）奎那普利不能改善冠狀動脈搭橋手術（CABG）的預后和維生素B并不能作為心血管疾病二級預防的研究結果，是對傳統(tǒng)觀念的一次挑戰(zhàn)，引起大家的廣泛關注。

奎那普利不能改善CABG預后

荷蘭格羅寧根大學醫(yī)院醫(yī)療中心的Wiek H.Van Gilst博士在此次會議上介紹了一項名為IMAGINE試驗的結果。這一試驗結果表明在CABG之后采用A鄄CEI未能改善患者預后。這一令人驚訝的結果與原先一些試驗，例如心臟結果預防評價試驗（HOPE）、采用培哚普利（Perindopril）降低穩(wěn)定型冠心病心臟事件的歐洲試驗（EUROPA）以及采用ACEI的事件預防試驗（PEACE）獲得的結果相矛盾。這些試驗表明ACEI治療CABG患者有效。

這項由加拿大領導的國際性研究是為了證實采用ACEI是否能降低缺血性臨床事件的發(fā)生。符合IMAGINE試驗條件的患者為沒有ACEI必用指證、18歲以上、CABG后≤7天（法國為≤10天）、病情穩(wěn)定、手術前6個月內(nèi)確定左心室射血分數(shù)（LVEF）>40%。如果患者臨床需要采用ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療、在CABG期間接受心臟瓣膜置換手術、血鉀水平高（≥5.6毫摩爾/升）或血肌酐水平高（>200毫摩爾/升）、或者患有明顯的圍手術心肌梗死（MI）者，則不符合試驗條件。

在1999年11月～2004年9月之間，這項試驗在加拿大的39家醫(yī)院、比利時的10家醫(yī)院、荷蘭9家醫(yī)院和法國的9家醫(yī)院中共納入2553例患者。

IMAGINE試驗的患者全都進行過很好的治療：84％的患者接受β受體阻滯劑、90％的患者接受降脂制劑、98％的患者接受阿司匹林或抗血小板制劑?；颊咦笮氖夜δ?、血壓、腎功能和血脂均正常。

根據(jù)研究設計，患者在CABG后7天內(nèi)（法國試驗中心的患者為10天內(nèi)）隨機接受安慰劑或奎那普利治療。奎那普利劑量漸增至每天40毫克。隨機化平均在4天之內(nèi)完成，奎那普利平均劑量為28毫克。采用研究藥物治療的依從性>80%。研究預定，在隨機化之后密切隨訪至少12個月，中位隨訪期為2.95年。

結果發(fā)現(xiàn)，盡管在試驗早期，奎那普利組患者的血壓下降，在頭3個月期間患者血壓過低要比安慰劑組明顯常見（9.2％與3.9％），但是在3個月之后，各組的血壓過低都少見，分別為3.0％和1.7％。在平均隨訪44個月之后，兩個研究組患者的血壓均上升?？瞧绽M與安慰劑組相比，收縮壓（SBP）平均升高4.8毫米汞柱，舒張壓（DBP）平均升高2.7毫米汞柱。

研究結果表明，在兩個治療組之間，主要合成終點或主要終點的各個分部沒有明顯差異。在試驗頭3個月與3個月后期間事件的事前規(guī)劃分析表明，奎那普利治療組與安慰劑組相比，主要事件發(fā)生率增加大約50％。但是，在長期隨訪后，兩研究組之間并沒有差異。

Van Gilst教授指出，與原先的穩(wěn)定型冠心?。–AD）患者的ACEI研究比較，IMAGINE試驗的患者在基線所有原因死亡率危險與心血管死亡率中較低。

Van Gilst教授與協(xié)助負責研究人員Jean-Lucien Rouleau博士（加拿大蒙特利爾大學）認為，他們的結果不會改變ACEI在慢性穩(wěn)定型CAD的應用建議，但是他們提出，ACEI對危險特別低的患者沒有任何絕對療效。

法國里爾大學的Michel E.Bertrand博士提出他的想法：IMAGINE試驗結果與其他ACEI（雷米普利和培哚普利）在HOPE和EUROPA試驗中冠心?。–AD）穩(wěn)定患者的二級預防獲得的有效結果并不矛盾。他認為，手術與隨機化之間的時間短可能是ACEI在IMAGINE試驗中無益的一個原因。他指出，CABG與隨機化治療之間的時間在HOPE、EUROPA和PEACE試驗中要長得多，所有這些試驗都顯示在CABG患者中采用ACEI治療時相對危險降低。

Bertrand博士還指出，IMAGINE試驗中的患者是危險較低的（只能39％的有MI病史，10％有糖尿?。?，將軟硬終點混合的7項主要不良心血管事件的主要終點結合是十分復雜的。他還指出，奎那普利可能具有的分子特異作用也與IMAGINE試驗結果有關。