β-受體阻滯劑治療心血管疾病近況

β-受體阻滯劑早期為抗心律失常治療藥，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛用于治療心血管疾病，成為心血管藥物中的主力軍之一。本文將介紹此類藥物近年來(lái)的應(yīng)用進(jìn)展概況。

治療心力衰竭（CHF）

近年的研究認(rèn)為，心力衰竭時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)激活，作為代償機(jī)制的兩面性，長(zhǎng)期的RAS系統(tǒng)過(guò)度激活對(duì)心力衰竭是不利的。這個(gè)結(jié)論改變了過(guò)去認(rèn)為β-受體阻滯劑治療CHF應(yīng)慎用或禁忌的觀點(diǎn)。對(duì)一項(xiàng)β-受體阻滯劑治療CHF的薈萃分析顯示，治療組總病死率降低32%，住院人數(shù)降低41%。這表明，β受體阻滯劑治療CHF是一種成熟的、安全可靠的治療方法，應(yīng)給予積極推廣應(yīng)用。

此類藥的作用機(jī)制為，上調(diào)β-受體密度，下降Ci（抑制性）蛋白濃度，糾正交感神經(jīng)分布不均勻造成的心室舒縮功能不協(xié)調(diào)。它對(duì)兒茶酚胺的心肌毒性作用有拮抗作用，可促進(jìn)糖代謝，抑制脂肪酸代謝，減慢心率及降低血壓，減少耗氧量，抑制RAS系統(tǒng)而減輕前后負(fù)荷。治療CHF時(shí)，β-受體阻滯劑的適應(yīng)癥是缺血性、非缺血性CHF，心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)（Ⅳ級(jí)慎用）；AMI伴CHF；LVEF高度低下；治療前血漿去甲腎上腺素濃度增高者。對(duì)于心率小于50次/分；Ⅱ~Ⅲ度AVB或PR間期大于0.24秒，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，肝腎功能障礙者應(yīng)禁用。

應(yīng)用本類藥應(yīng)該從小劑量(1/2~1/10)開始，再逐漸增高滴度達(dá)到目標(biāo)劑量，并應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用，因?yàn)槿〉茂熜枰?~6個(gè)月。治療初期或維持治療過(guò)程中出現(xiàn)CHF加重時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)其他治療措施，盡量保持β-受體阻滯劑治療的連續(xù)性；密切觀察CHF癥狀體征變化，如加重，則應(yīng)暫緩增量或略減藥物劑量；長(zhǎng)期應(yīng)用β-受體阻滯劑治療應(yīng)避免驟然停藥，以防撤藥反應(yīng)。

治療心肌梗死（AMI）

β-受體阻滯劑是目前惟一被證明能降低A鄄MI后心律失常事件、心肌缺血事件、再梗死及猝死率的藥物，只要無(wú)禁忌癥，就應(yīng)該及早并長(zhǎng)期使用。有學(xué)者認(rèn)為早期應(yīng)用（小于4~6小時(shí)）可縮小梗死范圍，減輕疼痛，抑制心律失常，降低猝死率，成為急性搶救治療的重要組成部分。還有研究認(rèn)為，只有脂溶性β-受體阻滯劑（倍他樂克及卡洛維爾）可減低猝死率。臨床證明，早期使用β-受體阻滯劑后，ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目明顯減少和心肌酶水平降低。β-受體阻滯劑治療本病的機(jī)制是降低耗氧量，改善心肌供血，通過(guò)減慢心率，降低收縮力而延長(zhǎng)冠脈灌注時(shí)間及擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)；還可以抑制致命性心律失常與交感神經(jīng)興奮，減輕Ca2+超負(fù)荷，減少自由基形成，改善電不穩(wěn)定性，提高室顫閾值；亦能縮小MI范圍。早期多主張靜脈給藥，以后視病情改為口服。靜脈給藥應(yīng)在每次注射前后檢查心率、血壓及心電圖。如出現(xiàn)心率小于50次/分鐘，Ⅱ~Ⅲ度AVB或PR間期大于0.24秒，收縮壓小于100毫米汞柱，或肺部濕羅音大于三分之一肺野及肺楔嵌壓大于20毫米汞柱時(shí)，應(yīng)立即停藥。

治療高血壓

β-受體阻滯劑是高血壓病初始治療的藥物之一。它能減少冠心病事件及病死率，對(duì)老年患者不但能降壓，還能顯著降低腦卒中的發(fā)病率及病死率。美國(guó)JNC6研究指出，高血壓病初始試治療，如無(wú)應(yīng)用其他藥物指征，應(yīng)選用利尿劑或β-受體阻滯劑，無(wú)效或不能耐受時(shí)，再用ACEI，Ca2+拮抗劑，α-受體阻滯劑。高血壓伴有冠心病、心絞痛、AMI、圍術(shù)期高血壓、妊娠期高血壓綜合征、孕婦的長(zhǎng)期治療等，都應(yīng)首選β-受體阻滯劑。但阿替洛爾在妊娠期全程應(yīng)用可出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩。對(duì)合并糖尿病者，因它干擾脂類的代謝而不用。輕中度高血壓可單獨(dú)使用β-受體阻滯劑，重度高血壓或治療未達(dá)到WHO/ISH推薦目標(biāo)血壓（青中年和糖尿病者小于120~130/80~85毫米汞柱，老年人小于140/90毫米汞柱），應(yīng)聯(lián)合用藥，高血壓危象應(yīng)靜脈給藥。

治療心律失常

β-受體阻滯劑抗心律失常的效果雖不如Ⅰ類抗心律失常藥，但對(duì)心臟毒性小，并且?guī)缀鯚o(wú)促心律失常作用。它通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制與β受體結(jié)合的兒茶酚胺而起作用，藥理作用主要源于左旋立體異構(gòu)體形成或奎尼丁樣或直接的膜穩(wěn)定作用，對(duì)異位激動(dòng)或折返激動(dòng)引起的心律失常均有效。有的心力衰竭開始用地高辛，若室率控制不理想時(shí)仍用β-受體阻滯劑。

治療原發(fā)性心肌病

1975年，瑞典學(xué)者發(fā)現(xiàn)β-受體阻滯劑可以改善擴(kuò)張性心肌病患者的心功能。大量臨床試驗(yàn)表明，美托洛爾改善心功能方面優(yōu)于ACEI，且可使左室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小。第三代的卡維地洛及布新洛爾療效更優(yōu)于美托洛爾。對(duì)于肥厚性心肌病HCM，β-受體阻滯劑可改善臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但不能預(yù)防猝死。很多學(xué)者主張，對(duì)無(wú)癥狀的高危青年人群宜用β-受體阻滯劑預(yù)防治療。

治療其他疾病

β-受體阻滯劑還可用于各種心絞痛，但主要用于勞力型心絞痛，不穩(wěn)定性心絞痛首選β-受體阻滯劑治療，可減少再缺血及AMI；治療遺傳性長(zhǎng)QT綜合征（LQTS），β-受體阻滯劑為首選及基礎(chǔ)用藥；亦可治療心神經(jīng)性暈厥（NCS）。