ACS的藥物治療

急性冠狀動脈綜合征（ACS）泛指冠狀動脈粥樣斑塊破裂與血栓形成引起的嚴重心肌缺血事件。在臨床上，它包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和急性心肌梗死（AMI）。后者根據(jù)心電圖上有無病理性Q波而分為無Q波的心肌梗死（NQMI）和有Q波的心肌梗死（QMI）。ACS的發(fā)生機制是，冠狀動脈粥樣斑塊脂質(zhì)含量很高，纖維帽較薄，膠原與血管平滑肌細胞較少而炎性細胞很多，斑塊易于破裂，再加上血小板聚集與破壞會很快形成血栓，部分或完全阻塞血管。ACS已經(jīng)成為當前冠心病研究的重點，其治療主要包括抗凝、抗血小板、抗缺血、穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊等方法。

抗血栓治療

抗凝藥物。既往以肝素為主，主要用于UAP中危、高危及NQMI患者。可以先靜脈注射肝素5000單位，繼以1000單位/小時靜脈滴注，并調(diào)整劑量使激活的部分凝血酶時間為正常的1.5～2倍；用藥2～5日后，改為皮下注射肝素7500單位，每12小時1次，繼續(xù)1～2日。肝素的劑量個體差異很大，停藥后凝血活性明顯反彈，還可抑制血小板聚集，增加微血管通透性，易引起出血并發(fā)癥。所以，近年有學者推薦用低分子肝素，它不需血凝測定，停藥無反跳。UAP患者用藥不宜超過1周，NQMI可應用3個月。低分子肝素與阿司匹林合用療效會更好。

抗血小板藥物。首選藥物為阿司匹林，其初始負荷量為150～300毫克/天，3天后為50～150毫克/天，長期口服維持。阿司匹林禁忌者，可使用血小板表面二磷腺苷受體抑制藥噻氯匹定0.25克，每天1～2次，或氯吡格雷治療，均能顯著減少心腦血管事件，優(yōu)于阿司匹林。另外，血小板糖蛋白Ⅱb和Ⅲa受體阻滯藥是新一類抗血小板藥，能有效阻斷血小板激活的纖維蛋白質(zhì)受體，適用于心臟介入治療，與阿司匹林和肝素相比，此類藥可使急性心肌梗死率和病死率減少約25％。

溶栓藥物。臨床應用99m锝檢查，發(fā)現(xiàn)溶栓治療可明顯挽救危險區(qū)40％～50％的心肌。目前，一般將溶栓時間窗控制在12小時以內(nèi)，老年患者要權衡效益與風險來決定，易于出血者應當注意，溶栓藥物使用有鏈激酶、尿激酶、甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶激活藥復合物等一類纖維蛋白非特異激活藥，以及另一類纖維蛋白特異性激活藥。國內(nèi)常用的溶栓藥物有：鏈激酶或重組鏈激酶，一般為150萬單位1小時內(nèi)靜脈滴注完畢，近年有人主張30分鐘滴完，用藥前靜注地塞米松5毫克以減少過敏反應。尿激酶用藥量尚未標準化，現(xiàn)在臨床上多用150萬單位30分鐘內(nèi)靜滴完畢，隨后予以肝素或低分子肝素。

抗心肌缺血治療

硝酸酯類藥。此類藥為緩解急性心肌缺血所致胸痛的最常用藥。硝酸甘油和硝酸異山梨酯既能含服也可靜脈滴注，靜滴一般不超過48小時。不穩(wěn)定型心絞痛頻發(fā)的胸痛使用作用時間較短的硝酸異山梨酯比其他長效制劑為優(yōu)。為防止耐藥性，在病情穩(wěn)定后可間歇給藥。

β-受體阻滯藥。美洛托爾和阿替洛爾最為常用，劑量均為每次25毫克，每天2～3次。此類藥物既可減輕胸痛，也可使合并的高血壓得以降低，糾正快速性心律失常，減少ACS的早期病死率，是冠心病二級預防的主要藥物之一。

鈣拮抗藥.。用以控制心肌缺血的發(fā)作，其中硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨特效果，對變異型心絞痛被列為首選，10～20毫克，每6小時1次，無效時可與地爾硫(艸卓)合用。地爾硫(艸卓)為非二氫吡啶類藥，可減慢心率、降低心肌收縮力，較硝苯地平更常用于胸痛的控制，每次30～60毫克，每天3～4次，靜脈滴注每分鐘5～10微克/千克。另一種非二氫吡啶類的鈣拮抗藥維拉帕米可用于心絞痛合并支氣管哮喘的患者，但不宜與β-受體阻滯藥合用。

穩(wěn)定破裂的粥樣斑塊

ACS早期治療的重點是穩(wěn)定已破裂的粥樣斑塊。大規(guī)模的臨床試驗證實，他汀類調(diào)脂藥，如辛伐他汀等，除降低總膽固醇與低密度脂蛋白（LDL）外，還能改善血管內(nèi)皮功能，加強NO合成酶的作用，抑制LDL氧化，對抗血管壁炎癥，降低巨噬細胞含量，縮小粥樣斑塊的脂質(zhì)核心，加強纖維帽，防止其破裂。因此，應在ACS發(fā)病后24～96小時內(nèi)服用他汀類藥物，使LDL降至2.6毫摩爾/升以下。積極調(diào)脂的治療能明顯降低病死率與心血管事件發(fā)生率。ACS的二級預防包括上述的阿司匹林，β受體阻滯藥和抗凝藥，必要時還可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等。

此外，還應控制與冠心病有關主要危險因素，如高血壓，高脂血癥、吸煙與糖尿病等。新近提出的危險因素，如同型半胱氨酸血癥、高甘油三酯血癥和感染等都值得重視。冠心病的有創(chuàng)治療，也已成為ACS防治和改善預后的重要手段。