《西醫(yī)眼科學(xué)》 二、視盤水腫（papilloedema）

視盤水腫不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是某些全身性、顱內(nèi)和眼部疾病所表現(xiàn)的一種眼部癥狀，其中以顱內(nèi)壓力增高所致者為最常見。

一、病因

（一）顱內(nèi)壓增高：約占臨床上所見的視盤水腫80%以上，如腦瘤、腦膿腫、腦積水、腦水腫、蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎、慢性硬腦膜下血腫、海綿竇血栓和窄顱癥等。

（二）眼部疾?。悍彩箍魞?nèi)靜脈回流受阻的病變均可發(fā)生視盤水腫，如眶內(nèi)腫瘤，膿腫等，亦可見于角膜瘺或眼內(nèi)壓突然降低后。

（三）全身性疾?。憾嘁娪诩边M(jìn)型高血壓、慢性腎炎、妊娠中毒癥、惡性貧血和白血病等。

二、發(fā)病機(jī)制

可歸納為機(jī)械性與非機(jī)械性兩種觀點(diǎn)。機(jī)械性論者認(rèn)為，視盤水腫是由于顱內(nèi)壓增高時(shí)，壓力可傳導(dǎo)至視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液彌散至視神經(jīng)，這時(shí)組織壓力隨之增高，使視神節(jié)　細(xì)胞至視神經(jīng)、視交叉、視束及外則膝狀體的軸漿流受阻，在篩板平面出現(xiàn)停滯，視盤處的神經(jīng)纖維產(chǎn)生軸漿儲(chǔ)聚及腫脹，腫脹的軸突壓迫篩板前區(qū)小血管，導(dǎo)致靜脈淤滯擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤形成，視盤及其附近出血，視網(wǎng)膜中央靜脈受擠壓可使靜脈充血，視神經(jīng)-血液屏障崩潰，視盤處有大量細(xì)胞外液蓄積。非機(jī)械性論者則認(rèn)為視盤水腫是在毒性炎性反應(yīng)的基礎(chǔ)上發(fā)生。

三、癥狀

（一）視力改變：早期視力正常，但有一過性黑朦，此乃是由于頭體位改變（如突然站起、轉(zhuǎn)頭等），視盤部位的血管壓力增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜迅速貧血之故。進(jìn)入末期，視力減退，最后可以完全失明。

（二）視野改變：早期有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。末期視野向心性縮小，甚至形成管狀視野。

（三）復(fù)視：是視盤水腫病人常出現(xiàn)癥狀，多因基底動(dòng)脈的一個(gè)橫枝壓迫外展神經(jīng)引起外直肌麻痹所致。

（四）眼底所見：常為雙側(cè)性：根據(jù)視盤水腫的形成不同?？煞譃橄铝懈髌?。

1.初發(fā)期：視盤充血，邊界模糊，以上、下界為著，生理凹陷消失，篩板小點(diǎn)不見，向前稍隆起，高起不超過2屈光度，輕壓眼球，靜脈管腔變細(xì)，搏動(dòng)減弱或消失。用立體眼底彩色照像或立體眼底鏡檢查可發(fā)現(xiàn)早期視神經(jīng)纖維腫脹。熒光眼底血管造影可見視盤毛細(xì)血管增多，靜脈回流緩慢等都有助于早期診斷。

2.進(jìn)行期：此期視盤邊緣不清，生理凹陷消失，高起3－4屈光度，視盤周圍的視網(wǎng)膜呈灰色，毛細(xì)血管擴(kuò)張，靜脈怒張彎曲，搏動(dòng)消失，靜脈呈斷續(xù)現(xiàn)象，還可見有出血和滲出物，約15%的病人，黃斑部再現(xiàn)扇形星芒狀白色滲出。

3.惡性期：本期視盤水腫呈蘑菇狀隆起，可高達(dá)5屈光度以上，并有較多的出血和滲出物，彼此互相融合成堆，分散較廣，這是視盤水腫最嚴(yán)重階段。

4.末期：又稱慢性萎縮期視盤水腫。這是視乳頭水腫晚期表現(xiàn)，視盤隆起度逐漸減低或消失，顏色蒼白，邊緣不清，生理凹陷消失，篩板小點(diǎn)不見，動(dòng)脈變細(xì)，靜脈恢復(fù)正常或稍細(xì)，由于神經(jīng)纖維退變神經(jīng)膠質(zhì)增生，在血管周圍可有白鞘。

四、鑒別診斷

見表13－1。

表13－1 視盤水腫的鑒別診斷

鑒別病種視盤水腫視神經(jīng)炎缺血性視盤病變假性視神經(jīng)炎病因顱、眶占位病變，高血壓視網(wǎng)膜病變等炎癥視神經(jīng)前段小血管循環(huán)障礙屈光不正（遠(yuǎn)視）眼別多為雙側(cè)常為單側(cè)常為雙側(cè)正常視力正常（早期）明顯減退驟然減退正常視野盲點(diǎn)擴(kuò)大中心暗點(diǎn)扇形缺損正常視乳頭隆明顯、＞3D輕、＜3D輕微無起度(D)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張明顯輕無無出血廣泛輕度少數(shù)無

五、治療

1.病因治療，視盤水腫只是一種征象、應(yīng)積極找出原發(fā)病進(jìn)行治療。積顱、眶占位病變應(yīng)及時(shí)處理等。

2.對(duì)癥治療，如病因一時(shí)未詳，但顱、眶內(nèi)壓增高時(shí)，可用高滲脫水劑（如甘露醇）治療。如顱內(nèi)疾病暫未能解決，為了挽救視力，可考慮行側(cè)腦室持續(xù)引流減壓，以免導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮而失明。