《中醫(yī)疾病預(yù)測》 第三節(jié)　消渴（糖尿?。┫日?/h1>

消渴主要指糖尿病，病源雖在脾，卻系于肺腎。三多癥出現(xiàn)已非早期，其早期先兆往往為潛兆，隱藏于各型潛證之中……。另外，消渴為胰病，口味又為胰所主，故口味變化往往為本病的最早發(fā)露……

一、概述

消渴是一種以多飲、多食、多尿及尿甜為特征的消耗性疾病，遠在二千多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》對消渴即已有不少精辟記載，稱之為膈消、消中、食亦、消癉、脾癉……并論述了消渴病的病因病機、癥狀特點及治療，如《素問·奇病論》說：“有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉”，《素問·氣厥論》曰：“心移熱于肺，傳為膈消”，又說：“大腸移熱于胃，善食而瘦人，又謂之食亦”，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”等皆是。

消渴一病在我國文獻史上已有著豐富的記載，如公元前四世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》首先提出消渴病先兆之一——“口甘”，并提出多食特征（引文見上）。此外，還提出多飲多尿，如《素問·氣厥論》曰：“肺消者飲一溲二，死不治”。對糖尿病的特征——“三多”（多食、多飲、多尿）及消瘦（引文見上）已有完整記載。公元二世紀，張機·《金匱要略》“男子消渴，小便反多，飲一斗，小便亦一斗”。公元八世紀，我國唐朝《外臺秘要》已有尿甜特征的記載，如引《古今錄驗》：“一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也?！北扔裕瑁铮恚幔蟆ぃ祝椋欤欤椋筇岢鎏悄虿∪四颉疤鹑缑邸闭?，要早約一千年。此外，我國文獻還記載有糖尿病的并發(fā)癥及預(yù)后等，在世界糖尿病史記載中一直處于領(lǐng)先地位，同時還提出了糖尿病的有效治療方法，預(yù)防措施，尤其是1965年我國首先合成了胰島素，標志著我國在糖尿病研究方面已經(jīng)取得了卓越的成就。

消渴病主要見證為口渴引飲，消谷善飲，尿頻量多和甜尿、脂尿。消渴病的特征以公元八世紀《外臺秘要》的記載至為完備，其引《古今錄驗》論消渴病有三：“一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。二吃食多不甚渴，小便少仍有油而數(shù)者，此是消中病也，三渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也”把上中下三消的特征均作了精辟的論述，至今仍頗具實踐意義。

消渴病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為糖尿病，其病機認為是由胰源性、內(nèi)分泌源性及腎動脈源性三種。其中，胰源性糖尿?qū)儆谝认俚难装Y、腫瘤、手術(shù)損傷導(dǎo)致胰腺損壞，胰島素分泌減少的緣故。內(nèi)分泌源性則包括垂體、腎上腺、甲狀腺功能障礙或醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致胰島素需要量增加之故，因為垂體前葉激素和腎上腺皮質(zhì)激素都具有抗胰島功能作用。上述胰源性使胰島素絕對減少，而內(nèi)分泌源性則引起胰島素相對減少，但無論是絕對的或相對的，都引起碳水化物代謝障礙，使組織利用葡萄糖的能力和肝糖原的形成減弱和減少，最終導(dǎo)致血糖濃度持續(xù)升高，血糖超過腎閾而產(chǎn)生尿糖。以上為高血糖性糖尿，其中，胰源性為原發(fā)性，有一定的家族遺傳性，且系按孟德爾氏隱性定律遺傳，而內(nèi)分泌性則為繼發(fā)性，前者多存在隱性糖尿。此外，由于腎炎、腎病，腎功能受到損害，致腎小管再吸收功能減弱→腎糖閾降低，所致糖尿則為正常血糖性糖尿。其他尚可見暫時性血糖過高性糖尿，如中樞神經(jīng)性糖尿（可見于腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、或麻醉時），還有饑餓性糖尿，大量食糖后糖尿等。另外，對于腎小球硬化癥和腎小動脈硬化癥導(dǎo)致腎小球濾過率降低，腎糖閾增高，此種情況出現(xiàn)高血糖而無糖尿。

中醫(yī)消渴病尚包括尿崩癥（垂體后葉機能減退癥），本文論述消渴病只闡述糖尿病性消渴先兆。

糖尿病歷來對中、老年人的威脅就比較大，隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也逐漸增加，對人民健康的威脅也逐漸增大，總之，該病正日愈被醫(yī)學(xué)界密切關(guān)注著，探索這一疾病的先兆具有十分重要的意義。

二、消渴病機及潛證

消渴病的病因病機主要為：飲食肥甘，濕熱損脾及縱欲房勞，傷及腎陰，或氣郁化火，消灼肺胃。疾病的發(fā)生與精神因素、先天稟賦的關(guān)系極大，如《靈樞·五變》所曰：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮急，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消皮膚，故為消癉”?！拔迮K皆柔弱者，善病消癉”等即是，歷代醫(yī)籍把消渴病機分為肺燥熱型，如《素問·氣厥論》曰：“肺消者，飲一溲二”。其次為胃燥熱型，如《靈樞·師傳》曰：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”。消渴日久多轉(zhuǎn)為腎虛型，如《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗，金匱腎氣丸主之?！弊阋娤什∨c肺脾腎的關(guān)系最大，如《素問·陰陽別論》曰：“二陽結(jié)，謂之消”，《靈樞·五邪》曰：“邪在脾胃……則熱中善饑?！薄端貑枴庳省吩唬骸靶囊茻嵊诜危瑐鳛殡跸?。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“心脈……微小為消癉”。故其先兆潛證亦多與肺、脾、腎有關(guān)，其潛證階段為消渴病的傾向時期，大約可分如下三類。

（一）肺燥先兆潛證

該型患者，由于感受燥邪、咳痰傷津，或胃火灼肺，或由于心火移肺，使肺陰受損、肺津不布，致人體失濡，失濡則燥，“燥勝則干”。故素日可見口干舌燥，時干咳少痰，大便較干，舌苔薄少津，脈數(shù)，則為上消傾向期。

阻截治則養(yǎng)陰潤肺保津，方用養(yǎng)陰清肺湯：大生地、麥冬、生草、玄參、貝母、丹皮、薄荷、炒白芍。如遷延失治，日久肺失治節(jié)之權(quán)，上不能布津，下不能制水，則水液下趨，報標癥為不明原因的口干舌燥，為上消的早期信號。發(fā)展下去，出現(xiàn)口渴引飲，則成為飲多尿多的上消典型征兆，皮膚干、咽干是上消的特征，治用人參白虎湯：人參、生石膏、知母、甘草、粳米清熱瀉火，生津止渴。

（二）胃熱先兆潛證

該型系因平素恣食肥甘香熱之品，使陽明積熱，消灼津液，耗傷精氣，致脾胃運化失職。故常感饑餓能食，大便秘結(jié)，小便短熱，苔黃燥，脈洪數(shù)，為中消傾向潛期。

阻截治則瀉胃熱保津液，方用調(diào)胃承氣湯：大黃、芒硝、甘草。如胃熱繼續(xù)亢盛，熏灼上蒸則見煩渴引飲，消谷善饑，消瘦乏力等典型中消征兆，如《靈樞·大惑論》曰：“熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑”。肌肉枯、腹部灼是其特征，報標癥為能食易餓。由于津液大傷，治又當(dāng)予增液承氣湯：玄參、麥冬、細生地、大黃、芒硝以瀉火增液。

（三）腎精不足先兆潛證

思慮勞神或情志不節(jié)致腎陰暗耗，或房勞縱欲，致腎精虧損皆可因腎陰虧虛、腎精不足而呈現(xiàn)腰酸膝軟，遺精帶下，耳聾頭眩，口干舌紅，脈細數(shù)等癥，為下消傾向潛期。糾正原則為益腎補精，方用六味地黃湯：生、熟地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉。如繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致腎陰虧虛，擾動相火，引起“精關(guān)”失約，則脂液下趨，報標癥為尿面浮脂，如癥見尿如脂膏，尿頻，尿甜，口渴引飲則已為下消的典型征兆，耳輪焦，舌中裂是其特征。

阻截治則當(dāng)滋陰固腎，方用六味地黃湯加味：生地、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、黃芪、花粉、玉竹。如相火妄動則用知柏地黃丸：知母、黃柏、生地、山藥、丹皮、茯苓、山萸肉、澤瀉加龜板、生牡蠣，或大補陰丸：熟地、知母、黃柏、龜板、豬脊髓。如尿量劇增，飲一溲二，面色黎黑，陽痿耳焦，為陰損及陽，損傷腎氣之兆，又當(dāng)以金匱腎氣丸溫命陽，滋腎精。

三、消渴病先兆信號

（一）糖尿病早期十大先兆癥

1．口甘、口粘口甜為中消先兆，中消又稱脾消或脾癉。甘，甜也，口甘，即口中有甘甜味道，戰(zhàn)國時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》即已有糖尿病口甜先兆的記載，并指出了產(chǎn)生口甜的機制。如《素問·奇病論》曰：“有病口甘者……名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也”。口甜為脾胃濕熱，熱蒸上迫脾液外溢所致，或脾虛不能攝精致臟精外漏，為中消先兆?？谡碁槠⑽笣駸岬南笳鳎瑵駸嵝拖什∪送钥谡碁橄日?。

2．口干口干為上消先兆，亦即為肺消的先軀癥狀，燥熱傷肺致肺津不布或陰虛灼津，皆可致津不上承而口干，口干常為肺消的最早信號。

3．性欲亢進下消多為腎消，性欲亢進可為下消的最早信號，且常出現(xiàn)“強中癥”，為燥熱傷腎，擾動相火之故，到糖尿病典型癥狀出現(xiàn)時則反易發(fā)展為陽痿，而且是十分頑固的陽痿。

4．屢發(fā)瘡癤屢發(fā)瘡癤，此起彼伏，為糖尿病的較早信號，大多發(fā)生在作渴之前，如《諸病源候論》所說：“其病變多發(fā)癰疽”，糖尿病在出現(xiàn)典型癥狀之前，不少病人多先有頑固的此起彼落的瘡癤史，

5．肥胖逐漸肥胖，體重遞增，是糖尿病發(fā)作前的信號，但糖尿病一經(jīng)典型發(fā)作即逐漸轉(zhuǎn)為消瘦。

6．不明原因的乏力乏力是糖尿病的一個極為重要的信號，尤其是身體健康，飲食好的人更要引起警惕。

7．尿濁小便渾濁，尿常規(guī)正常，多為腎消的前軀癥狀，如張潔古說：“腎消者，初發(fā)為膏淋”。

8．早發(fā)白內(nèi)障白內(nèi)障一般為老年性，如中年白內(nèi)障視力明顯減退，而且經(jīng)治療無效的，應(yīng)警惕隱性糖尿病的潛在。眼底檢查，視網(wǎng)膜上有微血管瘤，這是糖尿病由于代謝紊亂、導(dǎo)致微細血管病變的結(jié)果。

9．高血脂及動脈硬化、冠心病的進行性進展糖尿病人往往同時伴有高血脂、動脈硬化，而且發(fā)展速度較快。故中年以上，凡不明原因的血脂高、動脈硬化、速度發(fā)展較快的冠心病，都應(yīng)警惕糖尿病的潛在。這是由于糖尿病人脂肪代謝失常，累及心血管系的緣故，對較大血管有廣泛的侵犯，故糖尿病人的中風(fēng)、心肌梗塞的發(fā)病率比正常人高得多。

10．易感染性征兆糖尿病人容易發(fā)生感染，如皮膚感染，上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、外陰感染等，尤其是患有肺結(jié)核的，則舊病復(fù)發(fā)和進展迅速，治療無效。

（二）三大先兆癥辨析

1．口渴辨析引起口渴的疾病雖多，但都有一定的特點，和真正的消渴病并不難鑒別。與消渴病一樣大渴的如陽明經(jīng)證，但必伴有大熱大汗、脈洪大等特征，陽明腑證則必有大便秘結(jié)，舌苔黃燥，小便黃赤，甚至高熱、煩躁等癥。此外，水飲內(nèi)停的渴（渴不欲飲、飲入即吐），熱入營血口渴（午后熱升、舌質(zhì)紅絳），以及濕熱郁阻口渴（脘痞、泛惡、苔膩、納呆、大便不爽、肢體困重）等，則口雖渴皆飲水不多或水入即吐。其他，外感風(fēng)熱的口渴（惡風(fēng)、頭痛、口干、脈浮數(shù)、苔薄黃），厥陰病消渴（消渴、氣上撞心、心中痛熱，饑而不欲食、食即吐蚘、下之利不止），陰虛火旺口渴（口干夜尤甚、五心煩熱、盜汗骨蒸、脈細數(shù)、舌質(zhì)紅），及肺燥津傷口渴（鼻干咳嗽、肌膚干燥、大便秘結(jié)）等，口渴僅為中等度渴，且飲水渴即緩解，不同于消渴病之渴飲無度。至于陰盛格陽的口渴則為口雖渴反不欲飲或欲飲滾飲，癥必見畏寒肢冷、面顴嫩紅如妝，脈微欲絕。

2．多食鑒別多食善饑主要見于陽明胃腑熱盛，然消渴病則必然具見消渴征兆。其余癭病雖然也有消谷善饑、消瘦癥狀，但并無煩渴引飲，且漸見眼球突出、頸項腫大及伴有出汗、手顫、心悸等特征，故并不難鑒別。此外，蟲疳也常見多食善饑、消瘦，但無煩渴，且大多有面部蟲斑、腹痛、便蟲等癥。另外，某些精神病，如躁狂型精神分裂癥即有多食狂飲的病證，但必然兼有精神病的癥狀。

3．多尿鑒別多尿指尿頻及尿量多，多尿的疾患雖然不少，但鑒別并不困難，如膀胱濕熱尿頻有尿急和尿痛，小便短赤等特征。脾腎陽虛尿頻則有形寒神疲，腰酸肢冷，腸鳴便溏，小便清長等癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎臟疾病。腎虛失約尿頻則必兼見尿清而長，頭暈神疲，氣短乏力，腰酸膝軟，脈沉而弱等癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎功能衰竭多尿期。精神性多尿則往往與煩渴并見，且有精神反常的癥狀，與消渴的鑒別并不困難。消渴病的多尿則必有多食、多飲等征兆，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。

（三）糖尿病并發(fā)癥的先兆意義

由于糖尿病無癥狀期較長，以及隱性糖尿病較多，一旦癥狀出現(xiàn)，疾病已經(jīng)較重了，因此探索其先兆規(guī)律，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療尤其必要。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，糖尿病無癥狀期一般試驗，包括糖耐量試驗均呈陰性，唯用葡萄糖刺激后血清胰島素釋放試驗反應(yīng)延遲，高峰較低，以后逐漸出現(xiàn)應(yīng)激性糖耐量減低，胰島素分泌相對不足。迄糖耐量試驗陽性時（空腹血糖增高）已至癥狀前期。隱性糖尿病則可長期無癥狀，但必然有并發(fā)癥的先兆出現(xiàn)，因此捕捉并發(fā)癥的先兆是間接早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的一個重要途徑。

1．微血管病變微血管病變是糖尿病的特有并發(fā)癥，以眼底微血管病變?yōu)樘卣?，因視力模糊而就診，常常因此而發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病眼病主要為晶狀體渾濁（白內(nèi)障）及眼底視網(wǎng)膜病變（眼底靜脈曲張、微血管瘤、滲出、出血、水腫），致視力模糊，甚至失明。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)上述進行性眼底改變，視力退化者，應(yīng)高度警惕糖尿病的隱潛。

2．皮膚癤瘡反復(fù)發(fā)生皮膚化膿、感染、瘡癬、癤癰，是糖尿病的主要兼見癥之一。如感染了結(jié)核則難以控制，發(fā)展迅速。泌尿系感染經(jīng)常發(fā)作的都應(yīng)高度懷疑糖尿病潛在的可能。

3．肥胖體重超過標準體重的20％（糖尿病發(fā)生率比普通體重者高出三倍），糖尿病有家族史（遺傳率達30％以上）。

4．動脈硬化心腦腎血管動脈硬化是糖尿病的主要伴發(fā)病，而且往往掩蓋了糖尿病的病情，是糖尿病患者的嚴重隱患，也是糖尿病的主要死因。尤其心腦血管硬化死亡率較高，而眼、腎動脈硬化又是糖尿病的重要特征，近代已注意到微血管病變對心肌的危害，因此血管硬化常是糖尿病的潛在警號。

5．神經(jīng)病變主要為周圍神經(jīng)病變，雖然出現(xiàn)的較晚，但卻為糖尿病的特有征兆。主要為肌神經(jīng)，坐骨神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等，所支配的部位出現(xiàn)麻木、灼熱、刺痛等異常感覺。嚴重者，運動神經(jīng)也可受累，如腰大肌、臀肌、胸鎖乳頭肌等而常覺肢體軟弱無力。

四、消渴病危兆

（一）氣尿

前醫(yī)有文獻記載消渴病人小便有氣泡為病重標志，如戴思恭《證治要訣》曰：“三消人而小便不臭，在溺桶中滾湧，其病為重”。

（二）口出爛蘋果臭、嗜睡為消渴病兇兆說明濁毒內(nèi)蘊，陰濁犯腦，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的酮癥酸中毒。

（三）癰疽兇兆消渴病后期出現(xiàn)癰疽，勢兇險而難愈，因消渴病易感性強，故癰疽常難治愈，且易瘡毒內(nèi)陷引起邪毒攻心（敗血癥）而亡。前人已極為注意，如薛立齋曰：“一男子……渴不止，背發(fā)疽而沒”，“一老人冬月口舌生瘡作渴……發(fā)疽難療……次年夏，果發(fā)疽而沒”。

（四）腫脹兇兆消渴病后期，肺脾腎長期負荷過重，日久力盡致土氣弱不能制水，腎氣衰不能約固，肺氣虛失于治節(jié)，則水無所制而泛濫肌膚，聚而腫脹，預(yù)后亦多不良。