《中國(guó)醫(yī)學(xué)通史》 四、外科

明代外科學(xué)在疾病認(rèn)識(shí)、醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)及手術(shù)等方面，均有提高，出現(xiàn)了革新趨勢(shì)，繼元代之后，明代實(shí)行更為嚴(yán)格的醫(yī)戶制，這一制度雖不盡合理，但對(duì)技術(shù)要求較高的瘡瘍、骨傷、刀而箭治療技術(shù)的繼承和發(fā)展，卻有不少長(zhǎng)處。

(一)外科著作數(shù)量增加：明代外科著作，約有50種，其中有20余種至今仍是學(xué)習(xí)研究的參考書(shū)。綜合反映了明代外科學(xué)的發(fā)展水平，這些著作中流傳最廣的是：《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》僅現(xiàn)存歷代刻本和抄本近20種；《外科準(zhǔn)繩》亦名《瘍醫(yī)準(zhǔn)繩》，作為叢書(shū)刊刻或單列刊刻近30種，《外科正宗》各種版本達(dá)50多種，流傳之廣，影響之深居歷代外科著作之冠。陳實(shí)功的《外科正宗》實(shí)際上是明代外科學(xué)發(fā)展水平的代表作。

(二)外科學(xué)派與學(xué)術(shù)思想：明代外科學(xué)繼承了宋元時(shí)代外科學(xué)的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，思想比較活躍，富有求實(shí)精神，出現(xiàn)了不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，以及與之相關(guān)的治療原則和醫(yī)療技術(shù)。外科學(xué)中不同觀點(diǎn)和相互爭(zhēng)鳴，對(duì)推動(dòng)它的發(fā)展具有積極意義。

楊清叟對(duì)癰、疽化膿性感染的陰陽(yáng)虛實(shí)辨證，論述甚詳，保存有不少民間驗(yàn)方。趙宜真繼承了他的理論、學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)。主張外科學(xué)的發(fā)展必須有大方脈作基礎(chǔ)，從他處理化膿性感染的理論依據(jù)和指導(dǎo)思想看，比較保守，但強(qiáng)調(diào)外科學(xué)家必須掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論則應(yīng)予肯定。

汪機(jī)的《外科理例》，多集前人之說(shuō)而成。他強(qiáng)調(diào)外科學(xué)家必須重視掌握內(nèi)科理論知識(shí)，并用以指導(dǎo)外科疾病論治的觀點(diǎn)是正確的，與趙宜真的學(xué)術(shù)思想一致。江機(jī)則指出人體各個(gè)部位化膿性感染若已化膿，必須早期正確診斷，早期切開(kāi)引流，不能一味等待自潰，汪機(jī)這一主張是很科學(xué)的。

申斗垣的外科學(xué)術(shù)思想比較激進(jìn)，他崇拜華倫，深為其剖腹，刮骨等手術(shù)未能傳世而惋惜。他對(duì)各種外科疾病，多能根據(jù)不同情況，在辨證基礎(chǔ)上，給予手術(shù)或非手術(shù)的適時(shí)治療。申氏提出的治療原則和措施，至今仍有參考價(jià)值，如對(duì)筋瘤，主張“以利刀去之”；對(duì)血瘤，強(qiáng)調(diào)“以利刀割去，銀烙匙燒紅，一烙血止”，使不再生。這些由細(xì)致觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)形成的正確結(jié)論，對(duì)外科治療學(xué)的發(fā)展極有價(jià)值。

王肯堂晚年撰成《外科證治準(zhǔn)繩》，是集先代外科名醫(yī)方論融合而成的代表作。王氏治外科學(xué)富有求實(shí)精神，重視臨床效驗(yàn)，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高理論認(rèn)識(shí)。如關(guān)于診斷瘤腫性質(zhì)與確定治療原則的關(guān)系，他強(qiáng)調(diào)：“按之推移得多者，可用取法去之，如推之不動(dòng)，不可取也，去法以藥先腐，再剪割，必除瘤根。小瘤術(shù)后即愈，大瘤去后半年，其肌肉寐痹可復(fù)”。王氏對(duì)手術(shù)持慎重而積極的態(tài)度，主張擴(kuò)大外科手術(shù)治療領(lǐng)域。他是明代，也是外科學(xué)史上記述外科手術(shù)最多最詳?shù)耐饪茖W(xué)家，他對(duì)不少外科疾病的分析和認(rèn)識(shí)，把中國(guó)外科學(xué)的學(xué)術(shù)水平大大提高了一步。

陳實(shí)功一生致力于外科學(xué)，強(qiáng)調(diào)作一位好的外科醫(yī)生，必須勤讀古代名醫(yī)著作及文化哲學(xué)論著，以提高科學(xué)文化素質(zhì)和外科學(xué)術(shù)水平。陳氏集40年外科臨床理論研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，撰《外科正宗》一書(shū)，即是這一學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。陳氏重視理論聯(lián)系實(shí)際，在醫(yī)療實(shí)踐中，既重內(nèi)治，也重外治，既強(qiáng)調(diào)宜手術(shù)者的早期手術(shù)，又反對(duì)給不適于手術(shù)治療的濫施針刀。在這一思想指導(dǎo)下，提高了對(duì)若干外科疾病的認(rèn)識(shí)水平，創(chuàng)造性地提出許多具有科學(xué)價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)和外科手術(shù)。他首先強(qiáng)調(diào)外科治療中必須配合飲食營(yíng)養(yǎng)，認(rèn)為“飲食何須忌口”，批判了無(wú)原則的飲食禁忌，是一種科學(xué)主張。陳氏改進(jìn)了截趾(指)術(shù)、氣管縫合術(shù)、死骨剔除術(shù)、咽部異物剔除術(shù)、下頜關(guān)節(jié)整復(fù)術(shù)，設(shè)計(jì)出巧妙的鼻息肉摘除手術(shù)器械和手術(shù)方法。陳實(shí)功反對(duì)內(nèi)科醫(yī)生輕視外科的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，嚴(yán)厲批評(píng)外科醫(yī)生輕診斷、亂投藥和濫施針刀的不良傾向。在外科領(lǐng)域內(nèi)，他是一位敢于創(chuàng)造，不墨守成規(guī)的學(xué)者，是一位言教身教并重的外科學(xué)家。

(三)外科疾病認(rèn)識(shí)水平的提高：明代對(duì)外科疾病認(rèn)識(shí)水平有明顯提高，對(duì)一些疾病的病因、癥狀描述、診斷與鑒別診斷，以至提出針對(duì)病因的預(yù)防方法等方面，都做出了突出貢獻(xiàn)。

明代對(duì)化膿性感染并發(fā)膿毒血癥，有了較清楚的認(rèn)識(shí)。外科著作多于“疔瘡走黃”或“癰腫內(nèi)陷”項(xiàng)下論述此證，陳實(shí)功強(qiáng)調(diào)對(duì)該病預(yù)防，“貴在乎早”。特別是位于頭面部者，“其形雖小，其惡甚大”。并指出，不可艾灸退毒內(nèi)攻，反會(huì)倒陷定黃。薛己記載了鼻面三角危險(xiǎn)區(qū)化膿性感染引起的膿毒血癥，因患者未接受早期治療而死亡的病例。

王肯堂在論述紫泡疔時(shí)，首先描述了炭疽癥。他指出，“若因開(kāi)割瘴死牛、馬、豬、羊之毒，或食其肉，致發(fā)疔毒，或在手足，或在頭面，或在胸腹，或在脅肋，或在背脊，或在陰胯?；蚱鹱吓?，或起堆核腫痛，創(chuàng)人發(fā)熱煩悶。頭痛身疼，骨節(jié)煩疼”。上述記載，正確的敘述了炭疽發(fā)病患者與羊毛市場(chǎng)、剝割疫畜的密切接觸關(guān)系，并對(duì)該病癥狀與臨床特點(diǎn)作出了比較確切的描述。

明代王肯堂，首次記述了男性乳腺癌?！叭f(wàn)歷癸卯(1603)二月，侍御趙藎庵……袒其胸，左乳側(cè)瘡口，大如碗，惡肉紫黑黯，鱗峋嵌深，宛如巖穴之狀，臭不可近。于問(wèn)何以得此，曰：館試屢下意不能無(wú)郁，夏月好以手捋乳頭，遂時(shí)時(shí)有汁出，或曰是真液也不可泄，因覆之以膏藥，汁止而乳旁有核。既南來(lái)校閱勞神，乳核輒腫痛，……八月初，以滯下發(fā)噦死，夫男子思乳癌者少矣，其起又甚微渺，而三為盲醫(yī)所誤，不可不書(shū)之以為后鑒?！?/p>

(四)外科診療技術(shù)與急救：明代外科診療技術(shù)與急救技術(shù)均有較大進(jìn)步，舉例分述于下。

吸膿術(shù)：明代在處理膿腫切開(kāi)引流方面，廣泛使用了吸膿術(shù)。所用器具不盡相同，其原理卻是一致的。趙宜真說(shuō)：“用苦竹筒三、五、七個(gè)，長(zhǎng)一寸，一頭留節(jié)，削去其青令如紙薄，用撥毒藥煮十余沸，乘竹筒熱，以手便按上，緊吸于瘡口上，膿血水滿自然脫落，不然用手指脫更換別個(gè)竹筒，如此三、五次，毒盡消之”。用藥煮十余沸，固在增加其秉性使真空性能更佳，但也不能否認(rèn)其消毒和預(yù)防并發(fā)感染的作用。

切齊引流術(shù)：化膿性感染的治療，圍繞著膿已成是否應(yīng)盡早切開(kāi)引流，長(zhǎng)期存在著尖銳分歧。反對(duì)者主張以內(nèi)服藥與外用藥促其自潰，以達(dá)治愈目的，主張切開(kāi)者認(rèn)為等待自潰會(huì)延誤治愈，但多數(shù)外科學(xué)家有力地闡發(fā)了后一種主張。汪機(jī)是積極主張切開(kāi)引流的，陳文治則主張分別深淺部位不同處治。王肯堂認(rèn)為切開(kāi)引流對(duì)已成膿者十分重要。龔居中強(qiáng)調(diào)要根據(jù)不同部位，決定切口深淺：背、晌、腹部的癰疽要淺，“恐傷內(nèi)膜”；臀、臀、胯等厚肉處所生癰疽，切開(kāi)要深，“以泄內(nèi)毒”。至于引流之纴，使用藥物等，外科學(xué)家也各有不同要求，

(五)、外科手術(shù)、麻醉術(shù)及止血術(shù)

1、外科手術(shù)

明代在若干較小手術(shù)的技巧方面，有較大改進(jìn)和新的創(chuàng)造。

自刎急救與氣管、食管縫合術(shù)：對(duì)此術(shù)王肯堂與陳實(shí)功都有出色貢獻(xiàn)，陳氏指出：“自刎者乃迅速之變，須救在早、遲則額冷氣絕?！庇媒z線縫合刀口，摻上桃花散，多摻為要，急以綿紙四、五層蓋刀口”。并要求高枕使刀口不開(kāi)?！按颊邭鈴目诒峭ǔ觥??！巴庠儆媒仐l圍裹三轉(zhuǎn)，針線縫之。”病人如有便秘，只能灌腸，不可用瀉利藥，王肯堂進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，氣管等應(yīng)分層縫合，使這一手術(shù)達(dá)到新的水平。他說(shuō)：“凡割喉者……，以絲線先縫內(nèi)喉管，卻縫外頸皮，用封口藥涂敷外，以散血膏敷貼換藥”，王氏且提出鑒別喉管是否全斷的方法，認(rèn)為全斷者則不可治。陳實(shí)功認(rèn)為，氣管、食管全斷者仍可治，但治愈率較低。

鼻息肉摘除術(shù)：對(duì)鼻息肉之病因、癥狀、摘除手術(shù)器械設(shè)計(jì)及手術(shù)方法步驟等，技術(shù)之精巧，效果之良好，當(dāng)推陳實(shí)功。陳氏指出，鼻息肉結(jié)如石榴子，漸大下垂塞孔竅，使氣不得通，藥物不效時(shí)宜手術(shù)摘除。方法是：先用麻藥吹鼻兩次，次用細(xì)銅著二根，著頭鉆一小孔，用絲線穿孔內(nèi)，二等相距五分許，以二著頭直入鼻痔根底部，將著線束鼻痔根部紋緊向下一拔，其痔自然脫落，置水中觀其大小，預(yù)用胎發(fā)灰同象牙末等分吹鼻內(nèi)，其血自止，戒口不發(fā)。

王肯堂《外科證治準(zhǔn)繩》中還載有許多外傷手術(shù)治療方法，如耳落再植術(shù)?！胺捕车蚵洌蛏厦撓抡?，……看脫落所向，用鵝翎橫災(zāi)定，卻用竹夾子橫縛定，縛時(shí)要兩耳相對(duì)，輕縛住”。還說(shuō)：“缺耳，先用麻藥涂之，卻用剪刀剪去外些皮，即以絹線縫合，缺耳作二截縫合”。王氏的記錄，大體上反映了以外科手術(shù)治療損傷的先進(jìn)水平，肛門閉鎖之手術(shù)治療已如前述。

2、麻醉術(shù)：麻醉一般與外科手術(shù)是同步發(fā)展的，明代局部麻醉術(shù)的顯著進(jìn)步，就是一個(gè)突出表現(xiàn)。王肯堂唇裂修補(bǔ)術(shù)，陳實(shí)功鼻息肉摘除術(shù)等，都是在局部麻醉下進(jìn)行的。

3、止血與清潔消毒：外傷止血，明代前已有燒烙止血的廣泛應(yīng)用，明代在燒烙器具上有所改進(jìn)。陳實(shí)功強(qiáng)調(diào)綜合止血術(shù)，他說(shuō)：“血飛不住，治宜如圣金刀散摻傷處，紙盞，絹扎，血即止”。紙蓋是壓迫止血，絹扎是結(jié)扎止血，明代部已較普遍的應(yīng)用。外科手術(shù)的順利進(jìn)行，除有效的麻醉及止血術(shù)配合外，防止并發(fā)感染十分重要。王肯堂對(duì)此似亦注意到，他說(shuō)：“洗瘡藥須用文武火煎十?dāng)?shù)沸；洗瘡時(shí)勿以手觸嫩肉，亦不可氣吹之，應(yīng)避風(fēng)”。這些是為預(yù)防并發(fā)感染采取的措施。