《病理生理學(xué)》 （一）高滲性脫水

高滲性脫水（hypertonic dehydration）以失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L）、血漿滲透壓＞310mOsm /L為主要特征。

1.原因和機(jī)制

（1）.單純失水

①經(jīng)肺失水：任何原因引起的過度通氣都可使呼吸道粘膜的不感蒸發(fā)加強(qiáng)以致大量失水；

②經(jīng)皮膚失水：例如在發(fā)熱或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時，通過皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水?dāng)?shù)升；

③經(jīng)腎失水：中樞性尿崩癥時因ADH產(chǎn)生和釋放不足，腎性尿崩癥時因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對ADH的反應(yīng)缺乏，故腎臟可排出大量水分。失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)側(cè)部分，亦即在這個部分以前，大部分鈉離子已經(jīng)被重吸收。因此，病人可排出10～15L的稀釋尿而其中只含幾個mmol的鈉。

單純失水時機(jī)體的總鈉含量可以正常。

⑵失水大于失鈉：即低滲液的喪失，見于：

①胃腸道失液：嘔吐和腹瀉時可能喪失含鈉量低的消化液，如部分嬰幼兒腹瀉的病兒，糞便鈉濃度在60mmol/L以下；

②大量出汗：汗為低滲液；大汗時每小時可丟失水分800ml左右。

③經(jīng)腎喪失低滲尿：如反復(fù)靜脈內(nèi)輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，排水多于排鈉。

在這些情況下，機(jī)體既失水，又失鈉，但失水不成比例地多于失鈉。

⑶飲水不足

上述原因在渴感正常的人，在可以得到水喝和能夠喝水的情況下，很少引起高滲性脫水，因為在水分喪失的早期，血漿滲透壓稍有增高時，就會剌激口渴中樞。在喝水后，血漿滲透壓即可恢復(fù)。因此，只有在下述情況才會發(fā)生明顯的高滲性脫水：①水源斷絕：如沙漠迷路；②不能或不會飲水：如頻繁嘔吐的病人、昏迷病人、極度衰弱的病人等；③渴感障礙：下丘腦病變可損害口渴中樞；在有些并不引起失語癥的大腦皮質(zhì)腦血管意外的老年病人，也可發(fā)生渴感障礙。

在臨床實踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。

2.對機(jī)體的影響

⑴因失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，剌激口渴中樞（渴感障礙者除外），促使患者找水喝。

⑵除尿崩癥患者外，細(xì)胞外液滲透壓增高剌激下丘腦滲透壓感受器而使ADH釋放增多，從而使腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。

⑶細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。以上三點都能使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，使?jié)B透壓傾向于回降。

可見，高滲性脫水時細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但因細(xì)胞外液可能從幾方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯，發(fā)生休克者也較少。

⑷早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高；在晚期和重癥病例，可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。

⑸細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可導(dǎo)致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。

⑹脫水嚴(yán)重的病例，尤其是小兒，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，散熱受到影響，因而可以發(fā)生脫水熱。

根據(jù)脫水程度可將高滲性脫水分為輕度，中度和重度三級。①輕度：失水量相當(dāng)于體重的2～5%，患者粘膜干燥，汗少，皮膚彈性減低，口渴，尿量少，尿滲透壓通常＞600mOsm/L，尿比重>1.020（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外），可出現(xiàn)酸中毒，但不發(fā)生休克，嬰幼兒患者啼哭無淚，前囪凹陷，眼球張力低下。②中度：失水量相當(dāng)于體重的5～10%。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重口渴，惡心，腋窩和腹股溝干燥，皮膚彈性缺乏，血液濃縮，心動過速，體位性低血壓，中心靜脈壓下降，表情淡漠，腎功能低下，少尿，血漿肌酐和尿素素氮水平增高，血清鉀濃度可在正常范圍的上限或稍高，尿滲透壓通常大于800mOsm/L，尿比重＞1.025（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外），發(fā)生酸中毒。③重度：失水量相當(dāng)于體重的10～15%。患者經(jīng)常發(fā)生休克，臨床主要表現(xiàn)有少尿或無尿，血壓下降，脈搏快而弱。腎臟功能受損害，血漿肌酐和尿素氮上升；血清[K+]升高。代謝性酸中毒通常嚴(yán)重。重度脫水?？蓪?dǎo)致死亡。脫水程度超過此界限時，很少人能夠耐受。

3.防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時因血鈉濃度高，故應(yīng)給予5%葡萄糖溶液。高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5%或3%葡萄糖溶液。應(yīng)當(dāng)注意，高滲性脫水時血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細(xì)胞外液低滲。