《證治準(zhǔn)繩·傷寒》 痞

心下滿硬而痛者為實(shí)為結(jié)胸硬滿不痛者為虛為痞氣不滿不硬但煩悶者為支結(jié)保命集云脾不能行氣于四臟結(jié)而不散則為痞大抵諸痞皆熱也故攻痞之藥皆寒劑其有一加附子者是以辛熱佐其寒涼欲令開發(fā)痞之之怫郁結(jié)滯非攻寒也先發(fā)汗或下后陽(yáng)氣虛故惡寒汗出太陽(yáng)證云發(fā)汗后惡寒者虛也此加附子恐大黃黃連損其陽(yáng)也非補(bǔ)虛也

痞硬

傷寒嘔而發(fā)熱者柴胡證具而以他藥下之若心滿而不痛者此為痞宜半夏瀉心湯（論見結(jié)胸痞同異）

半夏瀉心湯方

（此方藥味蓋本理中人參黃芩湯方也）半夏（半升洗）黃芩干姜人參甘草（炙以上各三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上七味以水一升煮取六斗去滓再煮取三升溫服一升日三服（若加甘草即甘草瀉心湯治痞硬吐利若加生姜即生姜瀉心湯治痞硬噫氣辛入肺而散氣半夏之辛以散結(jié)氣苦入心而泄熱黃芩黃連之苦入心痞熱脾欲緩急食甘以緩之人參甘草大棗之甘以緩脾）

痞硬下利

傷寒汗出解之后胃中不和心下痞硬干噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生姜瀉心湯主之（成胃為津液之主陽(yáng)氣之根大汗出后外亡津液胃中空虛客氣上逆心下痞硬金匱要略曰中焦氣未和不能消谷故令噫干噫食臭者胃虛而不殺谷也脅下有水氣腹中雷鳴土弱不能勝水也與瀉心湯以攻痞加生姜以益胃）

生姜瀉心湯方

生姜（四兩切）半夏（半升洗）甘草（炙）人參黃芩（各三兩）黃連（二兩）干姜（一兩）大棗（十二枚擘）上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服傷寒中風(fēng)醫(yī)反下之其人下利日數(shù)十行谷不化腹中雷鳴心下痞硬而滿干嘔心煩不得安醫(yī)見心下痞謂病不盡復(fù)下之其痞益甚此非結(jié)熱但以胃中虛客氣上逆故便硬也甘草瀉心湯主之（成傷寒中風(fēng)是傷寒或中風(fēng)也邪氣在表醫(yī)反下之虛其腸胃而氣內(nèi)陷也下利日數(shù)十行谷不化腹中雷鳴者下后里虛胃弱也心下痞硬干嘔心煩不得安者胃中空虛客氣上逆也與瀉心湯以攻痞加甘草以補(bǔ)虛前以汗后胃虛是外傷陽(yáng)氣故加生姜此以下后胃虛是內(nèi)損陰氣故加甘草）

甘草瀉心湯方

甘草（四兩）黃芩干姜（各三兩）半夏（湯洗半升）黃連大棗（十二枚擘）上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

成

氣結(jié)而不散壅而不通為結(jié)胸陷胸湯為直達(dá)之劑塞而不通否而不泰為痞瀉心湯為分解之劑瀉心者謂瀉心下之邪也痞與結(jié)胸有高下焉邪結(jié)在胸中故曰陷胸湯痞者留邪在心下故曰瀉心湯內(nèi)經(jīng)曰苦先入心以苦瀉之瀉心者必以苦為主是以黃連為君黃芩為臣以降陽(yáng)而升陰也內(nèi)經(jīng)曰辛走氣辛以散之散痞者必以辛為君故以半夏干姜為佐以分陰而行陽(yáng)也陰陽(yáng)不交曰痞上下不通曰滿欲通上下交陰陽(yáng)必和其中所謂中者脾胃也脾不足者以甘補(bǔ)之故用人參甘草大棗為使以補(bǔ)脾而和中中氣得和上下得通陰陽(yáng)得分水升火降則痞消熱已而大汗解矣

痞濡

脈浮而緊而復(fù)下之緊反入里則作痞按之自濡但氣痞耳（濡與硬反作痞恐當(dāng)作結(jié)胸）心下痞按之濡其脈關(guān)上浮者大黃黃連瀉心湯主之（結(jié)言胸痞言心下結(jié)言按之石硬痞言按之濡結(jié)言寸脈浮關(guān)脈沉痞不言寸而但曰關(guān)上浮可以知二病之分矣活人云結(jié)胸與痞關(guān)脈須皆沉若關(guān)脈浮而結(jié)者三黃以瀉肝）

大黃黃連瀉心湯

大黃（二兩）黃連（一兩）上二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服（內(nèi)經(jīng)曰火熱受邪心病生焉苦入心寒除熱大黃黃連之苦寒以導(dǎo)瀉心下之虛熱但以麻沸湯漬服者取其氣薄而瀉虛熱）心下痞而復(fù)惡寒汗出者附子瀉心湯主之（因惡寒汗出故加附子以溫經(jīng)固陽(yáng)）

附子瀉心湯方

大黃黃連黃芩（各一兩）附子（一枚炮去皮臍破別煮取汁）上咀以麻沸湯二升熱漬之一時(shí)久絞去滓納附子汁分溫再服傷寒大下后復(fù)發(fā)汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當(dāng)先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯（活人云大抵結(jié)胸與痞皆應(yīng)下然表未解者不可攻也表證未解心下妨悶者非痞也謂之支結(jié)柴胡桂枝湯主之胸脅滿微結(jié)小柴胡加干姜牡蠣湯主之）本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓湯主之（成本因下后成痞當(dāng)與瀉心湯除之若服之痞不解其人渴而口燥煩小利便不者為水飲內(nèi)蓄津液不行非熱痞也與五苓散發(fā)汗散水則愈一方忍之一日乃愈者不飲水者外水不入所停之水得行而痞亦愈也）

痞硬吐利

傷寒發(fā)熱汗出不解心中痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之心下痞硬嘔逆下利若表解身涼脅痛十棗湯主之（方論并見脅痛）活人云十棗湯大柴胡湯皆治心下痞十棗尤難用須是表證罷不惡寒身涼其人汗出發(fā)作有時(shí)頭疼心下痞滿引脅下疼干嘔短氣者乃可用十棗湯表未解者慎不可用也

下利表里未解

太陽(yáng)病外證未除而數(shù)下之遂挾熱而利利下不止心下痞硬表里不解者桂枝人參湯主之（成外證未除而數(shù)下之為重虛其里邪熱而入里虛挾熱遂利不止而心下痞若表解而下利心下痞乘虛者可與瀉心湯若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞以表里不解故與桂枝人參湯和里解表）

桂枝人參湯方

桂枝（去粗皮）甘草（炙各四兩）白術(shù)人參干姜（各三兩）上五味以水九升先煮四味取五升納桂更煮取三升溫服一升日再夜一服（表未解者辛以散之里不足者甘以緩之此以里氣大虛表里不解故加桂枝甘草于理中湯也）

張

或問(wèn)大柴胡湯瀉也桂枝人參湯補(bǔ)也何為皆治下利心下痞硬予曰此非里實(shí)乃下之早因作痞里虛協(xié)熱而利也不觀成氏注云若表解而下利心下痞者是里實(shí)也可與瀉心湯若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞此以表里不解故與桂枝人參和里解表夫傷寒發(fā)熱汗出不解心下痞硬嘔吐而下利者表和而里病也以心中痞硬故為實(shí)當(dāng)以大柴胡湯下之二者心下痞硬雖同而虛實(shí)之證有別故用藥有攻補(bǔ)之異也

痞硬噫氣

傷寒發(fā)汗若吐若下解后心下痞硬噫氣不除者旋復(fù)代赭石湯主之（噫氣即俗所謂噯氣也活人云有旋復(fù)代赭石證其人或咳逆氣虛者先服四逆湯胃寒者先服理中丸次服旋復(fù)代赭湯為良）

旋復(fù)代赭石湯方

旋復(fù)花甘草（各三兩炙）人參（二兩）代赭石（一兩）生姜（切五兩）半夏（湯洗半升）大棗（十二枚擘）上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服（硬則氣堅(jiān)咸味可以之旋復(fù)花之咸以痞硬虛則氣浮重劑可以鎮(zhèn)之代赭石之重以鎮(zhèn)虛逆辛者散也生姜半夏之辛以散虛痞甘者緩也人參甘草大棗之甘以補(bǔ)胃弱）病解后心下痞硬噫氣若不下利者此方旋復(fù)代赭石湯也若下利者前方生姜瀉心湯也

痞硬氣上沖

胸中痞硬氣上沖咽不得息者瓜蒂散若心下痞硬脅痛氣上沖咽眩冒者成痿（論見氣上沖心）活人云下利而心下痞服生姜瀉心湯甘草瀉心湯利不止者當(dāng)治其下焦赤石脂禹余糧湯主之蓋生姜瀉心甘草瀉心皆治中焦此利在下焦若只治中焦則利益甚爾服赤石脂禹余糧利復(fù)不止當(dāng)利其小便五苓散主之又云凡痞服瀉心湯不愈然后可用陷胸丸下之（不可用陷胸湯蓋太猛只用陷胸丸）發(fā)熱惡寒身痛表證未解若心下支結(jié)妨悶者柴胡桂枝湯也（方見太陽(yáng)病若心下痞而腹?jié)M者即前條先以桂枝湯解后用大黃黃連瀉心也）心下滿似痞而手足厥冷若脈乍結(jié)乍緊心煩饑不欲食者瓜蒂散若脈細(xì)沉頭汗惡寒大便硬者小柴胡湯（論見厥）太陽(yáng)病醫(yī)發(fā)汗遂發(fā)熱惡寒因復(fù)下之心下痞表里俱虛陰陽(yáng)并竭無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)復(fù)加燒針因胸?zé)┟嫔帱S膚者難治今色微黃手足溫易愈脈浮而大心下反硬有熱屬臟者攻之不令發(fā)汗屬腑者不令溲數(shù)溲數(shù)則大便硬汗多則熱愈甚汗少則便難若脈遲尚未可攻陽(yáng)明痞胃實(shí)心下硬滿者不可攻之（論見胃實(shí)）

附

桔梗枳殼湯

治傷寒痞氣胸滿欲絕枳殼（麩炒去瓤）桔梗（各二兩）上咀以水二盞煎至一盞去滓分二服

活

傷寒本無(wú)痞應(yīng)發(fā)汗醫(yī)反下之遂成痞枳實(shí)理中丸最良審知是痞先用桔梗枳殼湯尤妙緣桔梗枳殼行氣下膈先用之無(wú)不驗(yàn)也

趙

活人書第七十六問(wèn)中云凡痞服瀉心湯不愈然后可用陷胸湯下之愚詳仲景論陷胸湯無(wú)治痞之例恐太猛難用又況胸與心下處所不同痛與不痛陰陽(yáng)邪亦異除結(jié)胸外今將痞證以傳經(jīng)之邪與內(nèi)陷之邪分為二種而下治焉一者病發(fā)于陰身無(wú)熱而反下之醫(yī)反入里則作痞其脈關(guān)上沉為陰邪內(nèi)陷也先宜桔梗枳殼湯次半夏瀉心諸湯隨證用之服瀉心湯后渴而口燥煩小便不利者五苓散二者身有熱不因下后而傳邪入里亦作痞其脈關(guān)上浮為陽(yáng)邪隨經(jīng)入里須先解表而不惡寒者宜三黃瀉心又有心下痞而汗出惡寒者以陽(yáng)邪與表之正氣入里故表虛汗出而惡寒因加附子以固表也既結(jié)胸證有寒實(shí)熱實(shí)之殊則痞證亦有陰陽(yáng)邪不為異也外有痞而硬者或桂枝人參湯溫之或大柴胡湯十棗湯下之亦自同一律也活人書又云關(guān)浮則結(jié)熱三黃以瀉肝蓋熱結(jié)則成結(jié)胸非痞也況心下正屬中焦關(guān)脈亦主中部故湯名瀉心豈可援雜病脈例以左關(guān)為肝部因謂之瀉肝乎

張

或謂痞證多有雜以別證而心下痞硬者必非半夏瀉心之所宜也予曰證候不同宜從治療以上諸痞皆雜別證非特下早而成也仲景所以各從其宜用藥以治之若下早而作痞者但滿而不痛別無(wú)外證與半夏瀉心湯以攻痞宜也

吳

夫痞者氣郁不通泰也若不因下早而為痞者或痰或食或氣為之結(jié)也保命集曰治痞用瀉心主之各有冷熱之不同要在辨而治之如熱實(shí)而為痞者大黃黃連瀉心湯之類也或寒多而熱少半夏瀉心等湯之類也要之瀉心非瀉心火之熱乃瀉心下之痞滿也