《骨科學》 四、斷指再植的適應癥及技術要求

（一）斷指再植的適應癥

凡傷員全身情況良好，斷指比較完整，離斷時間不長者均應爭取斷指再植；但嚴重碾挫的斷指不宜再植。多個斷指，從功能上及再植時間等方面考慮，應先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。如實在不能全部再植時，小指可不再植，拇指斷離應盡可能再植。如同時有拇指及其他手指離斷又不能全部再植時，應將次要的手指移位再植于拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易成活。即使成活，感覺與運動功能的恢復亦常受影響，對這種病例，在做好清創(chuàng)的基礎上爭取再植，功能雖不如切割傷者，但仍可獲得成功。手指末節(jié)斷離，雖血管細小吻合較困難，仍應爭取再植。因其有助于改善功能、外觀和患者心理狀態(tài)，且神經(jīng)斷處近末梢，成活后功能恢復較快。

（二）手術要點

1.徹底清創(chuàng)　以無菌紗布蓋好創(chuàng)面，先用肥皂雙氧水反復洗凈皮膚、再清洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。斷指及近側斷端均如此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層，去除感染發(fā)生的基礎。在清創(chuàng)的同時，按手指的解剖分別找出兩斷端的肌腱、神經(jīng)和要吻合的血管，并作標記。多個斷指，清創(chuàng)前后可放在冰箱內(nèi)保存。注意及時應用抗菌素。

2.骨關節(jié)的處理

（1）為便于血管和神經(jīng)的吻合，應將骨端去除少許，但不能縮短過多，以保存于指長度、外形及功能。

（2）用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過兩側骨皮質(zhì)。此法固定確實，不穿過關節(jié)，可早期活動手指各關節(jié)，從而防止關節(jié)僵硬，加速功能恢復。針端不外露，減少感染機會。目前習用的方法是髓內(nèi)穿針固定，因損傷和固定了關節(jié)，可導致關節(jié)僵硬，且不能控制手指的旋轉運動，影響骨愈合，所以不宜使用。

（3）盡量保全關節(jié)，少作關節(jié)融合。如在關節(jié)處斷離，一個關節(jié)面已破壞，應保留對側完整的關節(jié)面，修整骨折面呈關節(jié)面外形，縫合關節(jié)囊（圖3-180），兩周后開始自動活動。必須保留掌指關節(jié)的活動度，禁止融合，如骨端關節(jié)破壞，可縫合關節(jié)囊，以形成活動關節(jié)或假關節(jié)。

3.一期修復肌腱　對指深屈肌腱，用4號絲線作“雙十字”縫合，因肌腱近端常有較大的回縮，如屈腕時不能找到，應在手掌近側掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管內(nèi)探夾，以免損傷神經(jīng)血管。

4.盡可能縫合2條指神經(jīng)，爭取良好的感覺和營養(yǎng)恢復。必要時利用功能較次要一側的殘端神經(jīng)修復功能重要一側的神經(jīng)?？p合前將斷面清創(chuàng)，用9－0尼龍線縫合4針，最好采用反向進針法，可避免損傷神經(jīng)束（圖3-181）。

5.血管吻合方法　盡量多吻合血管，爭取每個手指吻合2條指動脈和2～4條指靜脈。游離血管殘端時，力求減少損傷，保留最大長度，暫用8～0線結扎作標記。結扎不擬吻合的血管，保持手術野清晰，減少術后滲血。小血管清創(chuàng)后要求外觀正常，鏡下檢視內(nèi)膜平滑。對內(nèi)膜有“夾層”漂浮或腔內(nèi)絮狀物者，均予剪除，以防栓塞，用11～0尼龍線行兩定點間斷外翻縫合。指動脈一般縫合6～8針，張力要適宜，不可過大、過松或扭曲。

術中或術后再植手指出現(xiàn)循環(huán)危象時，應根據(jù)情況立即對動脈或靜脈進行探查。如發(fā)現(xiàn)栓塞，應剪除吻合處重新吻合。如長度不足，應作血管移植修復。

6.多指離斷再植 取得多指再植成活與功能恢復至關重要。但多指再植手術時間長，斷指缺血時間相應延長，易造成組織變性與術后感染。但手指因無肌肉組織，對缺血耐受性強，故再植時間可相對延長。待植手指應放在4℃冰箱內(nèi)保存。要求醫(yī)護人員具有堅強的毅力與耐心。

多指再植的原則是：依手指功能的重要性決定再植順序，清創(chuàng)一個，再植一個，避免清創(chuàng)后血管神經(jīng)和創(chuàng)面過多暴露。對斷拇應力爭再植成活。如拇指毀損過重，可用其它斷指移位再植。其它斷指根據(jù)傷情也可行移位再植。

7.幼兒斷指再植 幼兒血管細小，血管口徑小。最細僅0.2毫米，吻合要求非常精細，只要具備精湛的技術，嚴格遵循再植的原則和方法，幼兒斷指再植同樣取得良好的效果，且較之成人恢復更快。

8.術后處理 　術后處理與斷肢再植基本相同。如要密切觀察全身及再植手指的循環(huán)情況；應用抗菌素，保持室溫，避免寒冷刺激；肢體要保持略高于心臟平面；一般全身不用肝素等抗凝劑，但可給低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及給罌粟堿等抗凝藥和血管擴張藥；如出現(xiàn)血管危象，要及時探查和處理；重視功能鍛煉等。

病歷介紹

例1.男，2歲7月，1983年5月18日左手中、環(huán)、小指于中節(jié)處被鍘刀完全切斷。傷后4小時在基礎加臂叢麻醉下進行再植術。適當縮短指骨后，各用一根克氏針斜行固定，未穿過關節(jié)。3個斷指各吻合2條指動脈、神經(jīng)，分別吻合2～3條指背靜脈。手指血管外徑約0.3～0.4毫米，小指尺側指動脈外徑0.2毫米，均用11-0尼龍線間斷縫合4～6針。一期修復斷指的伸、屈肌腱和兩側指神經(jīng)。手術歷時15?小時。術后19小時因環(huán)指靜脈回流障礙進行探查，切除兩條靜脈栓塞的吻合口，重新吻合3條靜脈。術后12天拆線，再植手指全部成活。術后18天開始功能鍛煉，一月后3指均可主動伸、屈和捏縫衣針，二月后感覺恢復良好（圖3-182）。

（1）（2）　 （3）

圖3-182 （1）術前（2）（3）術后1個月功能恢復情況

例2.王××，女，工人。1986年 1月27日雙手10指被切紙機完全切斷入院。除左食指自掌指關節(jié)處離斷外，其余9指均自近節(jié)指骨平面離斷，斷面較整齊，但兩拇指有擠壓傷。

傷后6小時開始在手術顯微鏡下進行斷指再植術。臂叢麻醉，分兩組雙手同時再植，待植手指放入4℃冰箱內(nèi)保存。指骨適當縮短后，用1～2枚克氏針斜行或交叉固定；一期修復伸屈肌腱；用9～0尼龍線間斷縫合各指的2條神經(jīng)；斷指血管外徑為0.4～0.7毫米，均用11～0尼龍線間斷縫合6～8針。除兩側中指和左拇指只能吻合一條指動脈外，其余手指均吻合兩條指動脈，各指分別吻合2～3條指背靜脈。雙手10指共吻合血管42條，神經(jīng)20條，右小指最后重建血運時已缺血33小時。再植10個手指共歷時27小時，術畢各指血循環(huán)良好。

術后7小時左手中指出現(xiàn)血循環(huán)危象，手術探查發(fā)現(xiàn)該指動脈發(fā)生栓塞，切除栓塞段血管，從左足背切取一段長1.2厘米的小靜脈作游離移植修復，中指循環(huán)恢復正常。

術后傷口一期愈合，3周開始練習功能活動，6周后已恢復一定功能（圖3-183）。

圖3-183 （1）（2）術前；（3）（4）（5）術后6周功能恢復情況