各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)創(chuàng)建活動自2003年開展以來，各地積極開展社區(qū)中醫(yī)藥服務工作，取得了明顯的成效，積累了許多有益的經(jīng)驗。為指導各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門、社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步深入開展社區(qū)中醫(yī)藥服務工作，我局對各示范區(qū)社區(qū)中醫(yī)藥服務工作規(guī)律性經(jīng)驗和規(guī)范性做法進行提煉、整理，起草制定了《社區(qū)中醫(yī)藥服務工作指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結合各自實際情況，在工作中參考使用。在試行過程中有何意見和建議，請及時反饋國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：嚴華國 吳 迪
聯(lián)系電話：010-65914966 65930672（傳真）
二○○九年八月五日
1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)與處理。
2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術探查處理。術后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3.切開腫脹皮膚減張問題 應盡量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環(huán)尚好時，可考慮切開減張。
4.功能活動 術后2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關節(jié)被動活動，6周后在遠側斷掌應去除外固定，不斷練習指間關節(jié)、掌指關節(jié)活動。并適當練習腕關節(jié)及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內翻等畸形。
5.抗凝劑的應用 修復血管時局部應用肝素，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。
6.再次手術和功能鍛煉 再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應，局部制動，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術松解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功能。
在掌指關節(jié)僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬；如已發(fā)生，可切除部分關節(jié)囊分離粘連，及時活動。
如神經(jīng)未修復，在關節(jié)活動恢復后，應探查縫合。如缺損過大，對粗大神經(jīng)移植效果不佳，但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大，不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條，如以尺神經(jīng)殘段修復正中神經(jīng)，腓總神經(jīng)殘段修復脛神經(jīng)。
斷肢再植后，手內肌往往恢復不佳，如大魚際肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術。
骨折延遲連接與不連接，應及時處理，進行手術植骨及內固定，以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作，指導傷員長期堅持鍛煉，不斷改進肢體功能。
總之，對斷肢再植工作，應在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術的順序和方法，必需過細地做好清創(chuàng)術。處理好骨與關節(jié)損傷，修復肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經(jīng)，修復好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時植皮消除創(chuàng)面。做好術后治療，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，直到傷員恢復健康，肢體恢復功能。
病例介紹
例1.何忠銀，男，20歲，工人。右腕部稍上處被2噸重鋼圈完全砸斷。傷后2小時，于1971年6月9日來院。傷面較整齊，尺橈骨遠端骨折，腕關節(jié)面破壞。
手術：清創(chuàng)后用肝素血50毫升灌注斷手。鋸去橈骨3厘米，尺骨4厘米。用克氏針固定舟骨于橈骨，縫合關節(jié)囊及旋前方肌。用“雙十字法”縫合拇長屈肌、指深屈肌、拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌、橈側腕長伸肌及尺側腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神經(jīng)。對端吻合橈動脈、頭靜脈及2條較小靜脈。同時松放小動脈炎，斷手循環(huán)恢復良好。又縫合腕前一條靜脈，貴要靜脈及尺動脈，均通暢。神經(jīng)、血管均用頭發(fā)縫合?？p皮時稍緊張影響靜脈回流，拆去一部分縫線，游離植皮3×4厘米。放引流條48小時。術后右手循環(huán)好，不腫，傷口一期愈合。
術后7個月恢復炊事員工作，能勝任切菜、合面、割麥、挖地、提重物、能寫字?，F(xiàn)右手能完全屈伸手指，也能外展內收，但指內收無力，拇指對掌受限。感覺恢復良好，出汗，溫度正常（圖3-178）。
圖3-178 右腕部被2噸重鋼圈完全砸斷。
術前傷情及術后一年四個月功能恢復情況。
（1）腕部完全離斷（2）伸拇、伸指情況（3）握拳、前臂旋前
（4）握拳、前臂旋后?。?）提重物10公斤?。?）切菜、炊事工作
例2.金傳風，男，36歲，農(nóng)民，于1966年5月13日入院。入院1小時前被重約千斤的圓木直接砸在小腿上，接近完全打斷。出血多，有休克。小腿中份脛腓骨完全粉碎，肌肉挫傷嚴重，傷口泥沙污染。除有挫傷嚴重的脛后神經(jīng)相連外，小腿完全斷離。皮膚有大片撕脫傷。糾正休克后進行斷肢再植手術。
手術：清創(chuàng)切除撕脫皮膚、碎骨、損壞的肌肉。鋸平脛骨端，用10厘米長腓骨作髓內固定，同時用髓內針打入脛骨加強內固定。縫合小腿前后肌肉。用大隱靜脈18厘米（有曲張）移植修復脛后動脈；用大隱靜脈12厘米移植吻接大隱靜脈與脛后靜脈，因有部分梗阻，切開后用蚊式鉗擴大，重新縫合。對端縫合脛前動、靜脈。因移植的靜脈曲張嚴重，脛后動脈栓塞，吻合的脛前動脈也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮膚紅潤，皮下靜脈充盈，足溫度升高?？p合較好的肌肉覆蓋神經(jīng)血管，從撕脫皮膚取中厚皮膚約一鼓及右股皮膚一鼓覆蓋小腿后側及外側創(chuàng)面，放引流條48小時，用長腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共輸血6300毫升。術后無感染，骨愈合慢，1966年12月帶外固定走路，脛骨髓內植骨可能是骨延遲連接的原因。
1972年11月隨訪：病人1968年開始工作，穿矯形鞋（重一斤八兩）內外共墊高8厘米?，F(xiàn)一般農(nóng)活均可參加，能用左腳挖地，可連續(xù)走十余里，可擔重物，有輕度跛行，足外形好，無腫脹發(fā)紺，趾腹飽滿，足背屈90～95度，跖屈100度，內外翻受限，足背動脈搏動與健側同。末梢循環(huán)好，足背靜脈充盈良好，溫、痛、觸、壓等感覺與健側同，出汗，足部溫度好（圖3-179）。
圖3-179 左小腿中1/3被巨木砸斷，腿短13.5厘米，大部分血管用靜脈移植修復。術前傷情及術后9年半功能恢復情況。
（1）肢體砸斷情況（2）肢體再植完成情況（3）左小腿明顯短縮
（4）穿矯形鞋站立（5）挑兩桶水患肢單腿站立