醫(yī)?？ň壓纬闪恕百?gòu)物卡”

問(wèn)題　縱容參保人濫用醫(yī)?？?/p>

7月25日，廣州市5家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位資格，同時(shí)還有7家定點(diǎn)藥店被廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局暫停定點(diǎn)資格。

這些定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)犯了什么“忌”？原來(lái)是縱容參保人將醫(yī)?？ó?dāng)成了“購(gòu)物卡”。

王先生是廣州市上百萬(wàn)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的普通市民之一，聽(tīng)說(shuō)醫(yī)?？梢栽诙c(diǎn)藥店做很多事情，他想去探個(gè)究竟。事實(shí)讓他吃了一驚：在某醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，使用醫(yī)?？ú毁M(fèi)吹灰之力，就購(gòu)買(mǎi)到了“蘆薈排毒膠囊”、“杜蕾斯”、“生命一號(hào)”和“小兒善存片”四種商品。王先生明白，“蘆薈排毒膠囊”、“生命一號(hào)”是保健品，“杜蕾斯”是計(jì)生用品，“小兒善存片”是兒童用藥，都是不能使用醫(yī)?？ㄏM(fèi)的。但是，藥店工作人員連問(wèn)都沒(méi)問(wèn)，用醫(yī)?？ㄕ账⒉徽`。這一發(fā)現(xiàn)讓王先生產(chǎn)生了深深的懷疑，因?yàn)槁毠めt(yī)療保險(xiǎn)卡上的錢(qián)并不多，按規(guī)定，只有基本的醫(yī)療用藥才能刷卡消費(fèi)。如果藥店什么都讓刷，到了參保人員真的生病需要醫(yī)藥費(fèi)支出時(shí)，卡里沒(méi)有了錢(qián)該怎么辦？

利用醫(yī)保卡違規(guī)消費(fèi)這一現(xiàn)象被媒體曝光后，立刻引發(fā)了廣州市醫(yī)保中心等部門(mén)的高度重視。他們著手對(duì)部分醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有一些藥店存在允許參保人刷卡超范圍消費(fèi)的現(xiàn)象。按照有關(guān)規(guī)定，營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、可以入藥的動(dòng)物和動(dòng)物臟器、用中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制劑等是嚴(yán)格禁止進(jìn)入醫(yī)保藥品的。如果允許醫(yī)?？ǖ倪`規(guī)消費(fèi)，發(fā)展下去，將會(huì)影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

原因　管理手段少，認(rèn)識(shí)有偏差

醫(yī)?？ㄔ趺闯闪恕百?gòu)物卡”呢？有關(guān)人士指出，除了醫(yī)保管理系統(tǒng)本身存在的漏洞外，參保人員和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)上存在偏差、醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)力量不足，是導(dǎo)致違規(guī)行為最根本的原因。據(jù)了解，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，一靠社會(huì)和勞動(dòng)保障部門(mén)的行政監(jiān)督，二靠社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議進(jìn)行管理，同時(shí)還要發(fā)揮醫(yī)藥行業(yè)主管部門(mén)的監(jiān)督管理作用。但實(shí)際上醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管手段并不多。

在廣州，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店有80余家。廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心只有70多人，其中監(jiān)督檢查科不到10人。人手不夠，無(wú)法對(duì)藥店的經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行日常監(jiān)督，只能扮演救火隊(duì)員的角色。醫(yī)保部門(mén)寄希望于社會(huì)監(jiān)督和參保人員的自行監(jiān)督，但藥店和參保者各有自己的盤(pán)算，社會(huì)監(jiān)督的力度更顯得非常薄弱。

值得注意的是，目前廣州市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)是POS機(jī)。POS機(jī)的系統(tǒng)特性決定了它只能結(jié)賬，而不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。參保人用醫(yī)保卡在銀聯(lián)機(jī)上劃賬消費(fèi)，POS機(jī)只能單純結(jié)算，無(wú)法識(shí)別參保人員的購(gòu)藥品種，這就在客觀(guān)上給違規(guī)操作提供了可能。

廣州大小藥店星羅棋布，競(jìng)爭(zhēng)相當(dāng)激烈。而藥店一旦進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，“陽(yáng)光”立刻燦爛起來(lái)。因?yàn)閰⒈Ｕ呤欠€(wěn)定的消費(fèi)群，進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范圍往往意味著引入了穩(wěn)定的活水源頭。一位業(yè)內(nèi)人士透露，在這種情況下，有的藥店為了在競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下站穩(wěn)腳跟，片面追求利潤(rùn)，雖然明明知道制度規(guī)定參保人不允許到藥店購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保藥品，但真正面對(duì)消費(fèi)者的違規(guī)請(qǐng)求時(shí)，很少會(huì)拒絕。

在參保者一方，多數(shù)人員對(duì)于醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)存在一定的偏差。一位接受采訪(fǎng)的劉姓市民對(duì)記者說(shuō)：“這醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)應(yīng)該是我的，我想怎么花就怎么花。不但要花，每年要?jiǎng)偤没ㄍ曜詈纤??！背炙@種看法的市民并不少，很多人并沒(méi)有理解醫(yī)保的真正內(nèi)涵。事實(shí)上，醫(yī)保就是要保障參保者在真正需要的時(shí)候，有錢(qián)看病并看得起病。這樣，醫(yī)?？ú拍馨l(fā)揮救命卡的作用。醫(yī)?？ǖ馁Y金可以累積，參保人必須保證自己的卡里有足夠的錢(qián)，在需要的時(shí)候可以用卡支付住院和門(mén)診特定項(xiàng)目的費(fèi)用。

有人把醫(yī)療保險(xiǎn)籌資形象地比喻成“蓄水池”，醫(yī)療服務(wù)、藥品費(fèi)用等支出則是“水龍頭”，如果“水龍頭”無(wú)節(jié)制放水，久而久之，“蓄水池”無(wú)法蓄水只能干涸。遺憾的是，這個(gè)道理不是所有的參保人都明白。

對(duì)策　堵漏洞，廣宣傳

有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，廣州市參保人個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余額去年上半年達(dá)到2.2億元。這說(shuō)明胡亂刷卡的現(xiàn)象并不普遍。但這種現(xiàn)象的存在，無(wú)疑給醫(yī)保制度敲了警鐘。

廣州市社會(huì)和勞動(dòng)保障局日前表示，為了杜絕違規(guī)使用醫(yī)?？?，將進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對(duì)存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立刻取消定點(diǎn)資格。

廣州市醫(yī)保部門(mén)也將著手解決醫(yī)保管理系統(tǒng)存在的問(wèn)題，要使電腦管理系統(tǒng)與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，系統(tǒng)不僅僅起結(jié)賬的作用，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管藥店的經(jīng)營(yíng)行為。系統(tǒng)將設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄，參保人員在藥店買(mǎi)藥，如果不是目錄藥品，就不能交易。同時(shí)，廣州市社會(huì)和勞動(dòng)保障局還將進(jìn)一步完善各項(xiàng)監(jiān)督檢查工作制度，在每個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度末，都要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店集中檢查，并以此作為新社會(huì)保險(xiǎn)年度是否保留其定點(diǎn)資格的依據(jù)。此外還要求，各定點(diǎn)零售藥店設(shè)立的醫(yī)保藥品專(zhuān)柜，只能擺放醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，藥品標(biāo)簽須標(biāo)明“醫(yī)保甲類(lèi)”或“醫(yī)保乙類(lèi)”，藥品也須按藥品分類(lèi)管理制度及藥監(jiān)部門(mén)的其他有關(guān)規(guī)定擺放，凡是持醫(yī)?？▌澘ㄙ?gòu)藥的參保人員，只能到專(zhuān)柜購(gòu)買(mǎi)。

有關(guān)人士還表示，對(duì)參保人員的宣教工作還要加強(qiáng)，各定點(diǎn)零售藥店管理人員、醫(yī)保專(zhuān)柜工作人員的培訓(xùn)和考核也不可或缺，醫(yī)保卡畢竟是經(jīng)他們之手來(lái)劃的。