氣性壞疽病

氣性壞疽是梭狀芽孢屬細菌引起的急性特異性軟組織感染，多見于軟組織嚴重開放性損傷。祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬"疽"的范疇。本病多發(fā)生在下肢和臀部肌肉豐富部位的嚴重創(chuàng)傷后，潛伏期一般為1~4日，也有短至6小時者。

（一）病因病機

氣性壞疽發(fā)病于嚴重開放性損傷。祖國醫(yī)學(xué)認為，傷后筋肉受損，氣血虛弱，火毒之邪乘虛而入，導(dǎo)致火毒蘊結(jié)，筋脈阻塞，氣血凝滯而成本病。

1．皮肉受損邪毒入侵 由于皮肉破損，邪毒乘虛而入，經(jīng)絡(luò)阻隔，患肢麻木，間歇疼痛，全身有煩燥、發(fā)熱、口渴表現(xiàn)。

2．邪阻筋脈 邪毒損脈，致氣血虛弱，瘀血凝滯，使創(chuàng)傷周圍組織皮膚蒼白，緊張和發(fā)亮，后轉(zhuǎn)為紫暗色，肢體疼痛，入夜更甚。

3．熱毒蘊結(jié) 火毒之邪與瘀血互結(jié)，腐肉敗筋，甚則熱毒入侵營血，使創(chuàng)傷周圍皮膚及組織變成黑色，并出現(xiàn)內(nèi)有暗紅色液體的水皰，傷口可流出帶有惡臭氣味漿液或血性液體。

（二）辨證與診斷

1．診斷要點 本病依據(jù)病史、局部和全身表現(xiàn)以及有關(guān)檢查即可明確診斷。

（1）病史：氣性壞疽必有創(chuàng)傷及傷口污染病史，見于嚴重軟組織開放性損傷。

（2）臨床表現(xiàn)：

局部表現(xiàn)：傷口呈"脹裂樣"劇烈疼痛，甚則止痛劑也不能緩解。傷口周圍水腫，初起皮膚蒼白、緊張和發(fā)亮，隨后轉(zhuǎn)為紫暗色，最后變?yōu)榛液谏⒊霈F(xiàn)有暗紅色液體水皰，傷口內(nèi)可流出帶有惡臭的漿液性或漿血性液體；傷口周圍皮膚可觸及捻發(fā)音，并見有氣泡隨同滲液流出；肌肉呈暗紅色、柔軟、腫脹；肢體厥冷、變色、水腫、壞死。

全身表現(xiàn)：患者初、中期表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，煩躁，全身不適感；后期則表現(xiàn)出極度虛弱，表情淡漠或煩躁不安，高熱，出冷汗，脈數(shù)，呼吸急促，以后可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷，亦可出現(xiàn)黃疸和明顯貧血，血壓下降，嚴重者可發(fā)生感染性休克。脈象多為頻數(shù)或細數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。

（3）實驗室檢查：血常規(guī)有明顯貧血；白細胞增加，但不超過12000~15000/㎜ ;滲出液涂片可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性;細菌厭氧培養(yǎng)可確定診斷,但2~3日才能有結(jié)果.

(4)病理檢查:可見壞死肌肉,肌間有氣泡,并可見革蘭氏染色陽性粗大.

(5)X線檢查:X線照片可見肌肉間隙內(nèi)有氣體存在.

2.辨證分型

(1)熱侵肌膚型(初期):熱毒之邪乘虛而入,致肌膚麻木不仁,疼痛,傷口內(nèi)有滲液、味臭，全身煩燥，發(fā)熱，口渴，苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)或細數(shù)。

（2）邪阻筋脈型（中期）：熱毒之邪，損筋阻脈，瘀血凝滯，致肢體疼痛加劇，傷口周圍皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紫黑色，分泌物味臭量增多。亦同時伴初期全身癥狀。

（3）熱盛肉腐型（后期）：火毒之邪熾盛并與瘀血互結(jié)，腐肉敗筋，傷口周圍肌膚變成灰黑色，傷口內(nèi)流出惡臭漿液或血性液體。全身表現(xiàn)出極度虛弱，出冷汗，煩燥不安，高熱，脈數(shù)，呼吸急促，甚則出現(xiàn)神昏譫語等熱毒入營血之象。

（三）治療方法

本病一經(jīng)確診，可作以下處理：

1．清創(chuàng)術(shù) 清除變色肌肉、異物，病變區(qū)作廣泛多次的縱切開，直達顏色正常、有出血的健康組織為止。傷口敞開，用大量3%過氧化氫或1：5000高錳酸鉀沖洗或濕敷。術(shù)后可選用抗生素：四環(huán)素每日2g，靜脈滴注；青霉素1000萬單位，分4~6次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

2．中醫(yī)治療

（1）初、中期：熱侵肌膚，邪阻筋脈，宜滋陰降火，和營解毒，方用解毒濟生湯、顧步湯加減。

（2）后期：熱盛肉腐，宜補益氣血，托毒消腫，方以托里消毒散加減。

3．其他療法

（1）全身支持療法：高蛋白、高熱量和富有維生素食物，維持水電解質(zhì)代謝平衡，多次少量輸血。

（2）高壓氧艙療法：有抑制厭氧菌生長、繁殖和產(chǎn)生毒素的作用。治療方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小時，間隙6~8小時。清創(chuàng)術(shù)在第一次高壓氧艙治療后進行。

（3）截肢術(shù)：本病后期，肢體整個筋膜腔的肌肉都已累及，或者傷肢毀損嚴重，有粉碎骨折和大血管損傷，動脈搏動已消失，并有嚴重毒血癥時，應(yīng)考慮作高位截肢術(shù)，殘端開放，不予縫合。

對氣性壞疽患者還應(yīng)嚴格隔離，防止交叉感染。當發(fā)生毒血癥時，可使用氣性壞疽抗病毒血清，但本品只能起到暫時緩解毒血癥的作用，且有對馬血清過敏的危險，故臨床要慎重選用。

傳播途徑:

（1）空氣飛沫與塵埃傳播

A.經(jīng)飛沫傳播：當病人呼氣、大聲說話、嚎哭、打鼾、咳嗽、打噴嚏時，可從鼻咽部噴出大量含有病原體的粘液飛沫，體積較?。s15～100μm），在空氣中懸浮的時間不久（通常不超過幾秒鐘）。人在說話時，可產(chǎn)生170個左右飛沫，飄揚1米遠，最遠達1.2米?？人詴r排出460個左右飛沫，打噴嚏時噴出的飛沫最多達1萬個以上，最遠可噴出9米遠。在飛沫中大部分是水分，還含有少量蛋白質(zhì)，脫落細胞和病菌。這些微小的飛沫從口腔排出后，一部分散落于地，較為細小的在空氣中隨水分蒸發(fā)，形成更為細小的“飛沫核”懸浮于空氣中，成為傳播呼吸道疾病的兇手。

飛沫傳播的范圍僅限于病人或攜帶者周圍的密切接觸者。流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、百日咳等均可經(jīng)此方式傳播。從衛(wèi)生角度考慮，交談最佳距離應(yīng)為1.3米。這樣不會因交談而感染上飛沫傳染的疾病。

B.經(jīng)塵埃傳播：含有病原體的分泌物以較大的飛沫散落在地上，干燥后成為塵埃。落在衣服、床單、手帕或地板上。當整理衣服或清掃地面時，帶有病原體的塵埃飛揚而造成呼吸道傳播。凡耐干燥的病原體，皆可經(jīng)此方式傳播，如結(jié)核、炭疽芽孢等。

經(jīng)空氣傳播的傳染病大多有季節(jié)性升高的特點，一般多見于冬春季。

（2）飲水與食物傳播

病原體借糞便排出體外，污染水和食物，易感者通過進食受污染食物或飲用受污染的水受染.細菌性痢疾，傷寒，霍亂，甲型病毒性肝炎等腸道傳染病主要通過此方式傳播。

（3）接觸傳播

有直接接觸與間接接觸兩種傳播方式。

直接接觸：指一些體表傳染病通過傳染源與易感者身體直接接觸如撫摸，擁抱等而傳染的疾病，如疥瘡，水痘等均通過直接接觸而受染；另外，有些傳染病如血吸蟲病，鉤端螺旋體病可因為接觸含有病原體的“疫水”“，病原體經(jīng)皮膚粘膜侵入體內(nèi)而傳染，亦為直接接觸傳播。

間接接觸：多種腸道傳染病，呼吸道傳染病，頭虱，結(jié)膜炎(紅眼病)等通過手接觸或共用被傳染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品而傳染，稱為間接傳播.如用手接觸污染了的物品經(jīng)口可傳播痢疾，傷寒，甲型肝炎等腸道傳染?。话缀?，猩紅熱，流感等呼吸道傳染病可通過手沾有含病原體飛沫再觸摸口，鼻，眼等粘膜而感染；結(jié)膜炎，沙眼可以通過共用被污染的毛巾而傳染。

（4）蟲媒傳播

病原體在昆蟲體內(nèi)寄居一段時間，進行繁殖后，才具有傳染性，通過不同的侵入方式使病原體進入易感者體內(nèi)，蚊，蚤，蜱，恙蟲等昆蟲為重要傳播媒介，如蚊傳瘧疾，流行性乙型腦炎，虱傳斑疹傷寒，蚤傳鼠疫等；另外，蒼蠅，蟑螂等昆蟲也可以通過它們攜帶的腸道傳染病病原體污染食物而造成細菌性痢疾，傷寒等疾病的傳播。

（5）血液/體液傳播

通過輸血，吸毒共用注射器，消毒不嚴格的文身，穿耳或性行為傳播，如乙、丙型病毒性肝炎，艾滋病等。

（6）垂直傳播

垂直傳播又稱母嬰傳播，病原體由母體進入胎兒，使胎兒受到感染，如先天性梅毒，艾滋病等。

（7）經(jīng)土壤傳播

土壤受污染的機會很多，如人糞施肥使腸道病病原體或寄生蟲蟲卵污染土壤，如鉤蟲卵、蛔蟲卵等；某些細菌的芽孢可以長期在土壤中生存，如破傷風(fēng)、炭疸、氣性壞疽等，若遇皮膚破損，可以經(jīng)土壤引起感染。

3、易感人群：易感人群是指對某種傳染病缺乏免疫力而容易感染該病的人群。例如，未出過麻疹的一些兒童，就是麻疹的易感人群。

【治療方法】

1．清創(chuàng)術(shù) 清除變色肌肉、異物，病變區(qū)作廣泛多次的縱切開，直達顏色正常、有出血的健康組織為止。傷口敞開，用大量3%過氧化氫或1：5000高錳酸鉀沖洗或濕敷。術(shù)后可選用抗生素：四環(huán)素每日2g，靜脈滴注；青霉素1000萬單位，分4~6次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

2．中醫(yī)治療

（1）初、中期：熱侵肌膚，邪阻筋脈，宜滋陰降火，和營解毒，方用解毒濟生湯、顧步湯加減。

（2）后期：熱盛肉腐，宜補益氣血，托毒消腫，方以托里消毒散加減。

3．其他療法

（1）全身支持療法：高蛋白、高熱量和富有維生素食物，維持水電解質(zhì)代謝平衡，多次少量輸血。

（2）高壓氧艙療法：有抑制厭氧菌生長、繁殖和產(chǎn)生毒素的作用。治療方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小時，間隙6~8小時。清創(chuàng)術(shù)在第一次高壓氧艙治療后進行。

（3）截肢術(shù)：本病后期，肢體整個筋膜腔的肌肉都已累及，或者傷肢毀損嚴重，有粉碎骨折和大血管損傷，動脈搏動已消失，并有嚴重毒血癥時，應(yīng)考慮作高位截肢術(shù)，殘端開放，不予縫合。

對氣性壞疽患者還應(yīng)嚴格隔離，防止交叉感染。當發(fā)生毒血癥時，可使用氣性壞疽抗病毒血清，但本品只能起到暫時緩解毒血癥的作用，且有對馬血清過敏的危險，故臨床要慎重選用。