《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》 第二節(jié)　病案的排列和保管

按規(guī)定順序排列病案，使其規(guī)格化，標(biāo)準(zhǔn)化，便于管理和查閱資料。

一、住院病人的病案排列

1．體溫單（按日期先后倒排）。

2．醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排）。

3．入院記錄。

4．病史及體格檢查

5．病程記錄（手術(shù)、分娩）等

6．各種檢查，檢驗(yàn)報(bào)告。

7．臨床護(hù)理記錄（特別護(hù)理記錄）

8．病案首頁(yè)

9．門診病案。

二、出院病人的病案排列

1．病案首頁(yè)

2．出院或死亡記錄

3－7．同住院病案排列

8．醫(yī)囑記錄單（按頁(yè)數(shù)順序排列）．

9．體溫單（按頁(yè)數(shù)順序排列）

10．其它

11．門診病歷

三、病案的管理

病案由各級(jí)醫(yī)務(wù)人員共同書寫，要保持病 案的整潔、完整，防止破損和殘缺，及時(shí)將化驗(yàn)單等檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼、歸入病案。要注意醫(yī)療文件的保密，病員及其家屬未經(jīng)醫(yī)生同意不得翻閱。病案不能隨意拆散和擅自攜出病區(qū)，以防遺失。出院病人或死亡病人的病案應(yīng)整理后交病案室保管，并按衛(wèi)生行政所規(guī)定的保存期限保管。

復(fù)習(xí)思考題

1.常用的醫(yī)療文件有哪幾種？記錄的目的與要求是什么？

2.為何說醫(yī)療文件是醫(yī)院和病人的主要檔案資料？

3.闡述醫(yī)囑的種類？如何處理？長(zhǎng)期備用醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑有何區(qū)別？

4.為何醫(yī)囑必須要有醫(yī)生簽名？為何護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑也要簽名？

5.醫(yī)囑記錄單五條紅線各標(biāo)志什么？

6.手術(shù)后醫(yī)囑和重整醫(yī)囑有何區(qū)別？

7.特別護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及記錄方法有哪些？

8.病區(qū)值班報(bào)告書寫的順序及其內(nèi)容是什么？

9.各種醫(yī)療文件規(guī)定的保存期限為多少？

10.住院病人與出院病人的病案應(yīng)如何排列？