《急診醫(yī)學(xué)》 四．急診處理

大多數(shù)止血措施都有些副作用，治療取決于是否存在危及性命的出血，或嚴(yán)重的外傷。一旦確定需要糾正性治療，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)將提示應(yīng)選用的最合適的血液成分或藥物。新鮮全血應(yīng)用最廣，但對(duì)止血并不是萬(wàn)能的，因?yàn)橹挥谐褪艿倪^(guò)量輸注，才能糾正血小板或凝血缺陷。

（一）一般處理　器質(zhì)性病亦所致的出血和出血性疾病患者同樣需要注意在可進(jìn)入的出血局部加壓，和注意補(bǔ)充血容量。電灼、縫合或其他可引起損傷的措施都應(yīng)該推遲到止血缺陷被糾正后。應(yīng)該避免肌肉或皮下注射。靜脈穿刺和注射部位應(yīng)注意延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。出血患者應(yīng)避免使用阿司匹林類影響血小板功能的藥物。

（二）血小板減少的治療　25ml濃縮血小板約含有70%200ml新鮮血內(nèi)的血小板。理論上，成人輸注1u血小板可升高血小板5×109/L，輸注總單位數(shù)理論上應(yīng)使血小板升到（40～60）×109/L。急診手術(shù)時(shí)劑量加倍。一般說(shuō)來(lái)，血小板產(chǎn)生障礙所致的減少癥，經(jīng)上述輸注可達(dá)到預(yù)期的水平，而免疫性血小板減少（如ITP），輸后血小板數(shù)常不能升高。但認(rèn)為仍然值得一試。因?yàn)檩斎氲哪承┭“蹇赡軙?huì)逃脫被破壞，或是在破壞前已起止血功能。

無(wú)條件輸注血小板或輸注無(wú)效者，給以大劑量（1mg/kg·d）強(qiáng)的松，在7～10天內(nèi)可有效地升高血小板數(shù)。但大多數(shù)患者在激素減量后血小板數(shù)不能維持，應(yīng)考慮脾切除術(shù)。發(fā)生急診威脅生命的出血時(shí)，需考慮急診脾切除。術(shù)后24h即可見血小板值上升。

輸注血小板應(yīng)該謹(jǐn)慎，因?yàn)檠“鍘LA抗原，即使ABO和Rh配合，重復(fù)輸注可產(chǎn)生抗體，使以后的輸注無(wú)效。無(wú)癥狀患者的預(yù)防性輸注血小板，應(yīng)該掌握在血小板數(shù)低于10×109/L或僅是暫時(shí)抑制生成的情況下。

（三）血小板質(zhì)缺陷的治療　臨床可有嚴(yán)重出血，阿司匹林可引起血小板功能缺陷。治療主要是替代性，可輸注血小板濃縮物（成人6～8u）。尿毒癥的血小板功能不良繼發(fā)于環(huán)境因素，可采用透析法來(lái)暫時(shí)解除。有人認(rèn)為可輸注冷沉淀物。

（四）內(nèi)凝系缺陷的治療　因子Ⅷ缺乏者（血友病A）的替代性治療，最方便的是輸注冷沉淀物。1凝血單位相當(dāng)于1ml正常新鮮血漿所含的因子Ⅷ或Ⅸ活性。由于制備過(guò)程中的損失，1袋冷沉淀物（來(lái)自200ml血漿）約含80u。因子Ⅷ缺乏，首劑為2袋/12kg體重，繼之半量，每12h一次維持。

凝血酶原復(fù)合物含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，可用于因子Ⅸ缺乏癥的治療（表41-3）。但有攜帶肝炎病毒的危險(xiǎn)，因此更常使用的是新鮮冷凍血漿。

當(dāng)內(nèi)凝系缺陷性質(zhì)未定時(shí)，應(yīng)輸注新鮮血漿或鮮冷凍血漿。首劑相當(dāng)于所需補(bǔ)給量的20%，必須注意超負(fù)荷問題。

表41-3 替代性治療

缺乏癥替　 代首劑/kg維持量/kg·d代謝半壽期（h）FⅡ
（凝血酶原）血漿
凝血酶原復(fù)合物20u,2d
40u15～20u
15～20u50～80FⅤ新鮮冷凍血漿15～25u15～20u24FⅦ血漿
凝血酶原復(fù)合物5～10u
5～10u5u,4/d
5u,4/d5FⅧ冷沉淀物
Glycine precipitate2袋/12kg
40u1袋/12kg,2/d
20u,2/dVWD血漿
冷沉淀物10u
1袋/10kg10u
1袋/10kg24FⅨ血漿
凝血酶原復(fù)合物30～60u
30～60u5～10u,2/d
5～10u,2/d20～30FⅩ血漿
凝血酶原復(fù)合物10～15u
10～15u10u
10u20～60FⅪ血漿
凝血酶原復(fù)合物10～20u
20u5u
10u40～80

關(guān)節(jié)出血的患者，為減輕持久的膝關(guān)節(jié)損傷，可在糾正治療后行關(guān)節(jié)抽吸。

（五）肝素過(guò)量的治療　臨床很少測(cè)定肝素血濃度，肝素過(guò)量而致出血的患者可用50%的魚精蛋白注射劑對(duì)抗。1mg魚精蛋白可中和100u肝素，稀釋后靜脈緩慢推注，靜脈注射時(shí)間需超過(guò)10min。

（六）外凝系缺陷的治療 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，大都是由于服用香豆素類抗凝藥物、維生素K缺乏或肝病。香豆素類衍生物如華法令和Dishydroxycoumarin（Dicumarol）拮抗維生素K1的作用，使肝合成有生理功能的凝血因子受抑制。服用后凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的抑制速度分別為5、25、40、72h。在中止抗凝治療后這4種凝血因子以同樣順序恢復(fù)。

口服抗凝劑的毒性反應(yīng)或過(guò)量，如無(wú)臨床出血癥狀，只需停藥幾天，因一旦采用維生素K1糾正治療將會(huì)使以后的口服抗凝治療產(chǎn)生耐藥。如患者有出血傾向，維生素K110～25mg肌注，足以在12～24h內(nèi)迅速糾正低凝血酶原狀況。如出血嚴(yán)重，則采用維生素K120～50mg靜注。在急診情況下，可輸注新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物以補(bǔ)給凝血因子。

（七）DIC的治療　請(qǐng)參看第42章。

（八）纖維蛋白溶解的治療　6-氨基已酸（epsilonaminocaproic acid，EACA）類藥物可抑制纖溶活性。臨床常見的纖溶活性增加一般繼發(fā)于DIC，并隨DIC被控制而平息，常不需抗纖溶治療。如果抗纖溶治療有指征，則必須同時(shí)使用肝素來(lái)減少血栓形成的危險(xiǎn)性。并且可考慮補(bǔ)充纖維蛋白原，方法同DIC。

原發(fā)性纖溶遠(yuǎn)較DIC為少見。只有在前列腺癌、前列腺手術(shù)、嚴(yán)重肝病、胸科手術(shù)中可能會(huì)發(fā)生。治療可用EACA，首劑4g溶于100ml等滲氯化鈉溶液，5%葡萄糖液，或林格溶液內(nèi)靜脈滴注15～30min，繼之以1g/h速度靜脈輸注8h或直到出血癥狀得到控制。口服每次2g，每日3～4次，持續(xù)7～10天。

止血環(huán)酸（Tranexamic acid）抗纖溶活力比EACA強(qiáng)10倍。用法為每次250～500mg，每日1～2次，靜脈推注或滴注。每日總量可達(dá)2g。

（九）血管性假血友病的治療　可輸注冷沉淀物，治療相似于因子Ⅷ缺乏。

（十）凝血篩選試驗(yàn)正常者出血的治療　壞血病對(duì)維生素C反應(yīng)迅速。血管性紫癜對(duì)強(qiáng)的松1～2mg（kg·d）有效。異常蛋白血癥的出血，無(wú)特殊急診處理，注意補(bǔ)充血容量和血漿置換。