《急診醫(yī)學(xué)》 第五節(jié)　三叉神經(jīng)痛

一、定義

三叉神經(jīng)感覺支分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性銳、刺痛。

二、病因和發(fā)病機(jī)理

三叉神經(jīng)痛的病因未明。大部分病例無三叉神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。據(jù)報(bào)道，有些有半月神經(jīng)節(jié)的退行性和纖維性改變，有些是腫瘤或畸形血管壓迫三叉神經(jīng)。典型的三叉神經(jīng)痛偶見于累及三叉神經(jīng)根的多發(fā)性硬化或腦干血管性病變。有人指出，三叉神經(jīng)痛時(shí)面部疼痛發(fā)作是由于三叉神經(jīng)主核的發(fā)作性放電；此種放電與其傳入沖動過度有關(guān)。靜脈注射苯妥英鈉能使其疼痛中止，手術(shù)切繼耳大神經(jīng)和枕神經(jīng)能使其疼痛緩解，支持此種學(xué)說。

三、臨床表現(xiàn)

三叉神經(jīng)痛是所有神經(jīng)痛中最常見者，雖可發(fā)生于任何年齡，10歲以前也有典型病例報(bào)道，但常為中年35歲以后起病。女性略多見。

疼痛為發(fā)作性，間歇期如常人。三叉神經(jīng)的一或多支分布區(qū)烙、灼、閃電樣刺痛。一般每次發(fā)作僅持續(xù)1～2min，長者可達(dá)15min以上。發(fā)作頻度為每日多次到一月數(shù)次。發(fā)作時(shí)病人突然停止說話，摸、擦臉部或作面、頜猛烈的抽動樣運(yùn)動。受累側(cè)流淚。發(fā)作期及發(fā)作后無客觀的感覺喪失，但病人可能訴面部感覺過敏。特點(diǎn)是有扳機(jī)點(diǎn)，多為頰、唇、鼻的小區(qū)。面部運(yùn)動或咀嚼可能刺激扳機(jī)點(diǎn)。病人說話時(shí)盡量避免面部表情肌活動，甚至為防發(fā)作而幾天不進(jìn)食。

疼痛一般嚴(yán)格限于三叉神經(jīng)的一或幾支，并不超過其分布區(qū)。第2支最常受累，第3支次之，第1支受累低于5％。疼痛源于一支，可擴(kuò)展到另一或兩支。于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的病人中，三支均受累約15％。5％為雙側(cè)性，一次兩側(cè)同時(shí)發(fā)作者罕見。

三叉神經(jīng)痛病人查體正常?？赡芤蚺鲁詵|西誘發(fā)疼痛而有營養(yǎng)不良和消瘦。三叉神經(jīng)的感覺、運(yùn)動功能正常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。

四、診斷

通常根據(jù)其疼痛特點(diǎn)不難作出診斷，若讓病人指出其疼痛的起始點(diǎn)，病人會用食指指該點(diǎn)的附近而不敢碰該點(diǎn)。

應(yīng)與牙和副鼻竇病相鑒別，這些疾病疼痛為持續(xù)或搏動性，歷時(shí)較長，為幾小時(shí)。帶狀皰疹性疼痛多累及三叉神經(jīng)第1支，且疼痛為持續(xù)性。舌咽神經(jīng)痛有時(shí)易與三叉神經(jīng)第3支痛相混淆，扁桃腺區(qū)表面噴表面麻醉劑，若疼痛中止，則為舌咽神經(jīng)痛。

半月神經(jīng)節(jié)腫瘤或其他小腦橋腦角腫瘤所致的疼痛，多為持續(xù)幾小時(shí)乃至幾天，偶可有發(fā)作性，但有感覺障礙，角膜反射消失，咀嚼肌萎縮和無力及其他腦神經(jīng)障礙，則可除外三叉神經(jīng)痛。

持續(xù)性或復(fù)發(fā)緩解性，不按三叉神經(jīng)分布的頭、面、頸部疼痛稱之為“不典型面部痛”。認(rèn)為這是由于交感神經(jīng)障礙或?yàn)槠^痛的變異型。據(jù)報(bào)道，頸交感神經(jīng)節(jié)手術(shù)，巖大神經(jīng)或動脈周圍交感神經(jīng)切斷術(shù)后，其癥狀可緩解。有些病人的面部疼痛可能是由于顳頜關(guān)節(jié)變性、牙齒錯(cuò)位咬所致，X線檢查有助于確診，錯(cuò)位咬糾正后癥狀消失。

五、病程與預(yù)后

大部分病人其疼痛是發(fā)作性的，可有幾周、幾月甚至幾年的自發(fā)緩解，于緩解期間疼痛可完全消失。很少癥狀持續(xù)消失，但隨年齡增長其發(fā)作緩解期有漸縮短趨勢。三叉神經(jīng)痛本身并不致命，但可因頻繁發(fā)作而使病人喪失勞動能力，甚至因怕發(fā)作而不參加各項(xiàng)活動。大部分病人因怕痛而變得無欲狀，但自殺和嗎啡成癮罕見。

六、治療

（一）藥物治療有的病人其疼痛極為嚴(yán)重，以至需用鴉片類藥物才能使之緩解，但這是禁忌的。苯妥英鈉靜脈注射能中止急性發(fā)作，每日口服，能預(yù)防大部分發(fā)作。其需要量（0.4～0.7）大于大部分病人能耐受劑量?？R西平更有效且副作用少，單獨(dú)或與苯妥英鈉合用能使大部病人癥狀完全消失，用量為200mg，每日2～5次。

（二）手術(shù)治療手術(shù)方式有酒精注入神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)、中或后顱窩神經(jīng)部分切斷、神經(jīng)根減壓術(shù)和延髓神經(jīng)束切斷術(shù)。但無一療效滿意，可合并麻木和感覺異常?，F(xiàn)在內(nèi)科治療無效時(shí)，一般采用經(jīng)皮熱破壞受累支神經(jīng)。越來越多采用把畸形血管與神經(jīng)分開的減壓術(shù)。