《急診醫(yī)學》 第110章　丹毒

丹毒是由B型溶血性鏈球菌引起的急性皮膚表淺蜂窩織炎，但也可以由金黃色葡萄球菌引起。中醫(yī)稱為流火。

一、病因和發(fā)病機理

B型溶血性鏈球菌多由皮膚或粘膜的細微破損處侵入，引起真皮組織的急性炎癥。如將生理鹽水注入病損皮膚內即可引發(fā)水皰，將此皰液培養(yǎng)，則約有42%～90%有溶血性鏈球菌。此種鏈球菌有溶血素“O”，有溶血作用，對實驗動物有致死作用。紅斑毒素為低分子蛋白質，使皮膚發(fā)生紅斑。溶纖維素、透明質酸有分解組織作用，使細菌在組織中擴展，病損因而擴大，故稱為擴散因子，又B型鏈球菌株與腎小球的基底膜的抗原性相似，故鏈球菌在體內產生的抗體能結合在腎小球的基底膜上，通過Ⅲ型變態(tài)反應，使腎小球基底膜發(fā)生炎癥反應。

二、臨床表現(xiàn)

本病多見于小兒及老弱、營養(yǎng)不良、酒精中毒、低丙種球蛋白血癥患者。局部因素為腎性水腫或淋巴引流不暢，使易感性增強。直接原因常由于皮炎、膿皰病或皮膚癬菌病繼發(fā)感染引起，如耳及鼻前庭的感染病灶可引起顏面丹毒，足癬則常是小腿丹毒的主要原因。嬰兒好發(fā)于腹部，兒童多見于臉部及耳部。成人則以小腿部多見。B型鏈球菌感染皮膚后經2～5天的潛伏期，突然寒戰(zhàn)發(fā)燒，高時可達40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐等中毒癥狀。皮損起初為紅腫斑片，浸潤增厚，表面緊張光亮，境界清楚，并可向四周蔓延，可從一側頰部擴展到另一側，或可在附近出現(xiàn)新的紅斑再與原病損相連。病情嚴重者在紅斑中間出現(xiàn)大皰或血皰。水腫程度視發(fā)病部位而不同，如眼眶部腫脹最明顯。蔓延速度則視感染之輕重，患者在抵抗力以及治療情況而不同。

三、并發(fā)癥

包括淋巴管炎、蜂窩織炎及敗血癥等，慢性復發(fā)可引起象皮腿。兒童患者在病后可以引起腎小球腎炎。

四、其他菌類所致丹毒

（一）葡萄球菌性丹毒由葡萄球菌引起，大都由毛囊炎、癤子或蟲咬后繼發(fā)感染引起。其癥狀與鏈球菌丹毒的不同處為皮膚紅腫，中間發(fā)白，皮膚境界有時不清楚，炎癥浸潤重，疼痛較強，局部蔓延速度較慢。因葡萄球菌缺少溶纖維素和透明質酸酶。

（二）壞疽性丹毒為化膿性細菌及綠膿桿菌或變形桿菌、大腸桿菌等的混合感染，也可由鏈球菌或葡萄球菌引起。皮損特點為紅腫，中間為黑禢色痂，疼痛劇烈，痂皮脫落后有膿液流出，出現(xiàn)壞死組織。此型丹毒預后差。

（三）復發(fā)性丹毒丹毒未完全治愈而再發(fā)生，多見于老年體弱抵抗力低下或治療不當?shù)幕颊?，約占急性丹毒患者的1%。其特點為全身癥狀輕，可以不發(fā)燒，紅腫程度也輕，由于淋巴管炎引起淋巴管阻塞，小腿水腫，纖維組織增生，最后形成象皮腿。

五、治療

一旦確診為B型鏈球菌所致丹毒，應立即給予水劑青霉素G肌注，每次160萬u，每日2次。一般在1～2天之內體溫即可恢復正常，但仍需繼續(xù)注射10天左右，以免發(fā)展為復發(fā)性丹毒。如為復發(fā)性丹毒則應肌注1個月左右。對青霉素過敏者可用紅霉素、慶大霉素等。

局部治療，臥床，抬高患肢?？捎门鹚崴?，酯酸鉛或0.1%雷佛奴爾液冷濕敷。

病愈后應檢查尿以除外腎炎的可能性。