《康復(fù)醫(yī)學(xué)》 一、心功能評(píng)估

康復(fù)醫(yī)學(xué)科在臨床心臟專科的檢查、診斷和心功能檢查（如右心功能測(cè)定，左心功能測(cè)定、肺臂循環(huán)時(shí)間測(cè)定等）基礎(chǔ)上，側(cè)重心功能容量的測(cè)定，主要方法為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

（一）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)方面，已被廣泛使用。許多學(xué)者認(rèn)為試驗(yàn)不僅安全，而且提供了心臟功能容量（cardiac functional capacity）的客觀指標(biāo)。

運(yùn)支試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)中的用途，見表2-4-1。

表2-4-1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟病康復(fù)中的應(yīng)用

調(diào)整住院過程中的體力活動(dòng)
出院前評(píng)價(jià)
運(yùn)動(dòng)處方，預(yù)告危險(xiǎn)
用于心導(dǎo)管檢查、藥物治療或體育療法的篩選
確定所需運(yùn)動(dòng)程序（監(jiān)測(cè)、不監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)、不在場(chǎng)
隨訪檢查內(nèi)容的一部分

一般主張急性心肌梗塞、冠脈搭橋術(shù)后等住院過程中，以及出院前評(píng)價(jià)，應(yīng)用低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；復(fù)工以及制定運(yùn)動(dòng)處方等心臟功能容量測(cè)定時(shí)，可以采用運(yùn)動(dòng)量較大的次極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但試驗(yàn)終點(diǎn)，不應(yīng)以心率標(biāo)準(zhǔn)而以試驗(yàn)中出現(xiàn)的癥狀，如心絞痛、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)引起血壓下降≥1.3Pa(10mmHg),連續(xù)3個(gè)以上室性早搏或室性心動(dòng)過速為終點(diǎn)，此即De B’usk所主張的癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)見表2-4-2。

表2-4-2 極限量、次數(shù)限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)

1．出現(xiàn)胸痛、疲乏、呼吸困難、心悸、頭暈等癥狀
2．有冷汗、蒼白、步態(tài)不穩(wěn)、低血壓等體征
3．有室性心律失常，有意義的ST段偏移，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變
4．收縮壓達(dá)30Pa(225mmHg)，舒張壓較休息時(shí)升高2.6Pa(20mmHg)以上
5．血壓不升或下降1.3kPa(10mmHg)以上
6．被檢人不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)

低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

在心血管疾病康復(fù)活動(dòng)早期，如AMI或心臟手術(shù)后康復(fù)，康復(fù)活動(dòng)都很有限，一般都無需參考心臟功能的最高限界，不必冒次極限量運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)至今仍有人主張?jiān)诳祻?fù)活動(dòng)早期例如出院前后做低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，只有在復(fù)工時(shí)才做癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。他們認(rèn)為低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，同樣可以得到有用的資料，借以指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)。具體方法如下：

（1）平板試驗(yàn)方法 應(yīng)用必進(jìn)的Bruce運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案，頗為適合（表2-4-3）。

（2）踏車試驗(yàn)方法 開始時(shí)按3個(gè)METs，給予功量150KPM，增至4個(gè)METs時(shí)，可給300KPM，轉(zhuǎn)速60次/分，前后兩次共4分鐘，中間可休息2分鐘。表2-4-4可供試驗(yàn)時(shí)參考。

表2-4-3 改進(jìn)的Bruce運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案

分級(jí)時(shí)間
min能量需要速度
km/h坡度
%攝氧量ml(kg.min)代謝當(dāng)量METSsA23.%1.02.4B27.02.02.43C211.23.22.746Ⅰ317.55.02.7410Ⅱ324.57.04.0212Ⅲ335.010.15.514Ⅳ346.513.36.7616Ⅴ356.516.18.0518

表2-4-4 體重和踏車試驗(yàn)攝氧量

瓦特（W）255075100125150175200250公斤米（kg.m）150300450600750900105012001500耗氧總量升0.60.91.21.51.82.12.42.73.3熱卡/分3.04.56.07.59.010.512.014.017.0體重公斤 攝氧量(ml/kg.min)4015.022.530.037.545.052.560.067.582.55012.018.024.030.036.042.048.054.066.06010.015.020.025.030.040.045.055.0708.513.017.021.525.530.534.538.547.0807.511.015.019.022.526.030.034.041.0906.710.013.316.720.023.326.730.036.71006.09.012.015.018.021.024.027.03.01105.58.011.013.516.519.022.024.030.5

(3)二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法 本法簡(jiǎn)便易行，1/2單倍量試驗(yàn)相當(dāng)于4METs，單倍量和雙倍量試驗(yàn)分別相當(dāng)于5.6或6.7METs。

以上低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，也應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)監(jiān)護(hù)，至于心率一般不應(yīng)超過115次/分，出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)按照表2-4-2終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)停止。

應(yīng)用代謝用量（METs）指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)方法

在心血管疾病康復(fù)中，體力活動(dòng)既不應(yīng)不足，也不應(yīng)過度，才能取得最好的療效。早年多依據(jù)心臟功能分級(jí)，結(jié)合活動(dòng)后心率和心電圖改變，指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)，這種方法簡(jiǎn)便易行，目前也用于一些疾病，如心力衰竭的康復(fù)，但近年來發(fā)現(xiàn)本法過于簡(jiǎn)單，主張應(yīng)用更為精確的方法，即應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)，特別是用于冠心病的康復(fù)。

應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)，首先要做好心臟功能容量測(cè)定。精確地了解心臟能夠負(fù)擔(dān)的體力活動(dòng)限度，結(jié)合METs指導(dǎo)心臟康復(fù)的體力活動(dòng)。

METs或按音稱之為“梅脫”，系指機(jī)體在坐位休息時(shí)，攝氧3.5ml/kg.min，將此定為1個(gè)METs。

所謂心臟功能容量又稱體力工作容量（physical workingcapacity）,也就是體力活動(dòng)的最高限度，其測(cè)定一般應(yīng)用平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)定時(shí)應(yīng)從最低負(fù)荷量開始，在測(cè)定時(shí)有醫(yī)生在場(chǎng)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，直至體力疲憊或出現(xiàn)癥狀時(shí)，即達(dá)到終點(diǎn)的負(fù)荷量，經(jīng)折算成METs，即是心臟或體力工作容量。

根據(jù)所測(cè)得的患者心臟功能容量，指導(dǎo)患者的生活自理、家務(wù)、體育娛樂，職業(yè)等活動(dòng)。

應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)參考運(yùn)動(dòng)生理學(xué)知識(shí)，避免機(jī)械搬用，一般對(duì)所求得的容量，主張適當(dāng)留有余地，按70%左右予以應(yīng)用，如二級(jí)梯1/2單倍量、單倍量和雙倍量試驗(yàn)陰性患者，經(jīng)折算后只按3、4、5個(gè)METs指導(dǎo)患者活動(dòng)。也有人將各項(xiàng)活動(dòng)的METs劃一個(gè)范圍，以便合理地應(yīng)用這頂方法。

另外，在心臟功能評(píng)估中還要重視動(dòng)態(tài)心電圖和遙測(cè)心電圖的應(yīng)用。不僅應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，而且在患者出院前及回家后定期監(jiān)測(cè)，以更深入了解日常生活細(xì)節(jié)和不同體力活動(dòng)對(duì)心臟的影響，及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，更合理地安排日常生活活動(dòng)。