《臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué)》 二、正常凝血機(jī)制

血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點(diǎn)。整個過程涉及許多凝血因子。

（一）凝血因子

迄今為止，參與凝血的因子共有14個。其中用羅馬數(shù)字編號的有12個（從Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。習(xí)慣上，前4個凝血因子常分別稱為纖維蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．組織因子Ⅲ）和鈣離子（因子Ⅳ）。未編號的是激肽釋放酶原子的命名及其部分的特點(diǎn)見表3－1。

表3－1 血漿凝血因子

凝血因子羅數(shù)字編號名稱生成部位半壽期（h）參與凝血途徑Ⅰ纖維蛋白肝46－144共同Ⅱ凝血酶原肝48－60共同Ⅲ組織因子腦．肺等組織－外源Ⅳ鈣離子－－－Ⅴ易變因子肝12－15共同Ⅵ穩(wěn)定因子肝4－6外源Ⅶ抗血友病球蛋白不明8－12內(nèi)源Ⅷ血漿凝血活酶肝24－48內(nèi)源ⅨStuart-Prower肝48-72共同Ⅹ血漿凝血活酶前質(zhì)肝48－84內(nèi)源Ⅺ接觸因子肝48－60內(nèi)源Ⅻ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝48－122共同巨核細(xì)胞血小板激肽釋放酶原肝－內(nèi)源高他子量激肽原肝144內(nèi)源

（二）凝血機(jī)制

在生量條件下，凝血因子一般處于無活性的狀態(tài)；當(dāng)這些凝血因子被激活后，就了生了至今仍公認(rèn)為的“瀑布學(xué)說“的一系列酶促反應(yīng)。

凝血過程通常分為：①內(nèi)源性凝血途徑；②外源性凝血途徑；③共同凝血途徑（圖3－2）。現(xiàn)已日益清楚，所謂內(nèi)源性或外源性凝血并非絕對獨(dú)立的，而是互有聯(lián)系，這就是進(jìn)一步說明凝血機(jī)制的復(fù)雜性。

圖3－2 正常凝血機(jī)制

1．內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF3Ca2+復(fù)合物形成后激活因子X的過程。

當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，因子與帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維接觸就被激活為Ⅻa，少量Ⅻa與HMWK可使PK轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福笳哂挚膳cHMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa 又同時激活因子Ⅵ，在此階段無需鈣離子參與。繼之，Ⅵ與Ca2＋、因子Ⅷ和PF3共同形成復(fù)合特，從而激活因子Ⅹ為Ⅹa。內(nèi)源凝血時間延長；但病人體內(nèi)缺乏這些因子時并不發(fā)生出血癥狀。而當(dāng)因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時則可見于各種血友病并有凝血時間延長。由于內(nèi)源性凝血維持的時間長，因此在止血中更顯重要。但最新的研究表明，可能并不需在內(nèi)拳性凝途徑中因子Ⅶ的接觸激活這一過程，內(nèi)源凝血途徑是由外源凝血啟動后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ開始的。

2．外源性凝血途徑：是指從因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶa-Ca2+-TF激活因子Ⅹ過程。

當(dāng)組織損傷后，釋放因子，它與鈣離子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成復(fù)合物，使因子X激活為Xa。TF與因子Ⅶ結(jié)合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa與TF的結(jié)合有相同和親和力；TF可與Ⅹa形成復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨(dú)激活因子Ⅹ增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應(yīng)迅速。一般認(rèn)為，血液凝固晨，首先啟動外源凝血。盡管維持時間短，但由于TF廣泛存在于各種組織（以腦、肺、胎盤中含量最多）所以一旦進(jìn)入血液，因其含有大最磷脂而極大地促進(jìn)了凝血反應(yīng)。

研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。內(nèi)源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa則可激活Ⅻ，從而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。內(nèi)外凝血源途徑的互相交叉啟動，顯示出機(jī)體靈活而的凝血機(jī)制。

3．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF3與鈣離子組成復(fù)合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮＂劾w維慢白形成：纖維蛋白含有三對多肽鏈，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故帶較多負(fù)電荷，凝血酶將帶負(fù)電荷多的纖維蛋白肽A和肽B中水解后除去，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，能溶于尿素或溴化鈉中，是可性纖維蛋白；同時，凝血酶又激活因子，后者使溶性纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)而形成不溶的穩(wěn)定的纖維蛋白，從而形成血凝塊。至此凝血過程才全部完成。

在凝血共同途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)，有效地放大了內(nèi)外源凝血途徑的作用。一是Xa形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶還可促使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但大量凝血的產(chǎn)生卻反應(yīng)過來破壞因子Ⅷ、和因子Ⅴ，這是正常凝血的負(fù)電荷反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。

在整個凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可極大加速凝血過程。但受損部位纖維蛋白凝塊的形成又必須受到制約而不能無限制擴(kuò)大和長期存在。這一作用由體抗系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。在凝血的過程中，除了正反饋?zhàn)饔猛?，同時也存在負(fù)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)。其中之一是被稱為組織因子途徑抑制特的負(fù)調(diào)節(jié)作用。TFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性的復(fù)合物，從而隔斷外源凝血，可能這就是源凝血首先啟動但維持時間較短的一個原因。