《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 第二節(jié)　淚液檢查

95%以上的淚液由淚腺分泌，包括基礎(chǔ)分泌和反射分泌。前者的分泌活動(dòng)無神經(jīng)支配，日夜不停；后者的分泌受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)等支配。當(dāng)機(jī)體受到局部、全身或精神刺激時(shí)，通過神經(jīng)反射產(chǎn)生淚液分泌效應(yīng)，大量分泌淚液，形成淚流。

淚液由粘液、漿液和脂質(zhì)組成。粘液比例3g/L.LF測(cè)定的臨床意義同溶核輻射酶，但更為敏感。反射淚液LF

2．淚白蛋白：是由淚腺和結(jié)膜漿液腺產(chǎn)生的一種特殊蛋白質(zhì)。在區(qū)帶電泳中位于前白蛋白區(qū)，但其不與抗前白蛋白抗體發(fā)生反應(yīng)。淚白蛋白具有遺傳多型性，在聚丙烯酰胺電泳時(shí)分為5個(gè)帶。這種遺傳多型性可用于遺傳學(xué)研究，此外，淚白蛋白測(cè)定也可用于評(píng)價(jià)淚腺的功能。

（三）酶類

淚液中有多種酶。臨床意義較明確的有以下幾種：

1．乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶：二者都來自角膜上皮，在淚中濃度較高。LD約為血清中的20倍。正常人淚液LD同工酶的構(gòu)成比與血清相反，從LD1LD5依次遞增，以LD4和LD5最多。淚液MD同工酶用乙酸纖維電泳可分離出MD5和MDM，正常人以MDS為主?；技?xì)菌性角膜潰瘍及化學(xué)性角膜損傷時(shí)，淚液LD和MD活性減低。凡角膜上眼損傷者均可引起的LG同工酶H/M比值和MD同工酶中MDk不同程度的增高。

2．膠原酶：正常人淚液無膠原酶，于感染性角膜潰瘍、干眼病、眼外傷、尤其是化學(xué)傷患者的淚液中可檢出膠原酶的活性。

（四）電解質(zhì)

淚液含多種電解質(zhì)，各離子濃度多數(shù)與血液離子濃度相關(guān)。表144為反射淚液的電解質(zhì)測(cè)定參考值。

表14 4 淚液電解質(zhì)參考值

離子名稱離子濃度K+19.1±5.3mmol/LNa+125.4±17.1mmol/LCa+0.76±0.32mmol/LMg2+0.07±0.28mmol/LZn2+31.98±12.09μmol/LCu2+0.69±0.27μmol/LFe2+,Fe3+9.31±5.02μmol/LCl106±130mmol/LHCO326±30mmol/L

淚腺囊性纖維性患者淚液鈣離子濃度增高，而鈉離子濃度減低。翼狀胬肉、單純皰疹病毒性角膜炎和慢性結(jié)膜炎患者淚液鈣離子濃度明顯減低。單純皰疹病毒性角膜炎時(shí)淚液鋅也明顯減低，慢性結(jié)膜炎時(shí)還可見淚液鐵明顯減低。淚液鈉、鎂、重碳酸根和氯離子濃度與其在血清中的濃度顯著相關(guān)，故其測(cè)定可間接反映血中的離子濃度。

（五）治療藥物監(jiān)測(cè)

一些藥物的淚液中的濃度與其在血漿中的游離濃度基本一致故淚液藥物濃度監(jiān)測(cè)不僅可反映部組織的藥物濃度，也可間接反映血中游離藥物濃度。

四、顯微鏡檢查

（一）淚液和結(jié)膜分泌物涂片

正常人淚液直接涂片鏡檢，可見少量白細(xì)胞，偶見上皮細(xì)胞?；撔越Y(jié)膜炎的結(jié)膜分泌物混入淚認(rèn)，涂片可見大量的分葉核粒細(xì)胞。出血性結(jié)膜炎時(shí)尚可見大量紅細(xì)胞。感染結(jié)膜吸吮線蟲患者淚液涂片可見蟲卵，偶見幼蟲。眼蠅蛆病感染之初和反復(fù)感染者的淚液可檢出蠅卵。涂片經(jīng)瑞物染色后可進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)?；撔越Y(jié)膜炎主要為大量中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞，春季結(jié)膜炎和眼寄生蟲病可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。Siogren綜合征和淚腺裂頭蚴病的淚腺有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，淚中亦可見淋巴細(xì)胞增多。

（二）角膜棉拭涂片

用棉拭子擦拭角膜后制作涂片，以甲醛復(fù)紅奧新藍(lán)染色后鏡檢。正常涂片中可見杯狀上皮細(xì)胞和白細(xì)胞。于干性角膜結(jié)膜炎患者的涂片中可見角化上皮細(xì)胞，杯狀細(xì)胞消失。若進(jìn)行Giemsa染色檢查，有時(shí)在結(jié)膜炎患者的上皮細(xì)胞內(nèi)可見到嗜堿性包涵體染藍(lán)色，呈圓形或橢圓形，直徑為0.32.5μm,為局部用藥，尤其是新霉素點(diǎn)眼損傷上皮細(xì)胞所致此包涵體不同于沙眼衣原體包涵體。幾要時(shí)可用沙眼衣原體單克隆抗體加上鑒別。

（三）結(jié)膜印痕

以乙酸纖維薄膜輕壓于結(jié)膜表面采集脫落細(xì)胞，經(jīng)PAS和蘇木精染色后鏡檢。正常人的結(jié)膜印痕片上的可見密集，互相粘連的小上皮細(xì)胞，其間散在許多橢圓、豐滿、PAS強(qiáng)陽性的杯狀細(xì)胞及PAS陽性碎屑。在眼類天皰瘡患者的印痕片中只見多角形粘連不良的大上皮細(xì)胞，不見杯狀細(xì)胞及胞外PAS陽性碎屑。

五、免疫學(xué)檢查

淚液中具有多種抗微生物蛋白質(zhì)，正常人淚液中的免疫球蛋白以SIGA和IGg 為主。各種Ig 含量的個(gè)體差異較大。淚液雖含多種補(bǔ)體，但臨床應(yīng)用較多者僅C3測(cè)定。

[臨床意義] 因各家所報(bào)道參考值不一，故對(duì)患者測(cè)定結(jié)果的分析病人最好結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室所用方法考慮。引起的IG及C3變化疾病的有：① IGA增高見于細(xì)菌性結(jié)膜炎、角膜炎或角膜潰瘍、流行性出血性結(jié)膜炎。減低見于單純皰疹性角膜炎、頑固性結(jié)膜炎、淺層角膜炎和蠶食性角膜炎患者。心得安中毒時(shí)淚中檢不郵IGA。②IGG和IGM增高見于流行性出血結(jié)膜炎患者；沙眼無細(xì)菌合并感染時(shí)患者可減低。③IGE增高見于春季結(jié)膜炎以及支氣管哮喘患者。④C3增高見于急性病毒性角膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎等；減低見于虹膜炎。

六、微生物學(xué)檢查

感染性外眼疾病的淚液與炎癥滲出物混合在一起，難以截然分開。故淚液微生物學(xué)檢查實(shí)際上是對(duì)上述混合物的檢查。

淚液中常見微生物有:①細(xì)菌包括革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌，常見者如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等；②真菌以曲霉菌檢出率較高；③病毒：常見者有單純皰疹病毒、腺病毒Ⅲ型和Ⅷ型等；④衣原體沙眼衣原體是引起沙眼的病原體。

微生物的檢查可取淚液或結(jié)膜分泌物進(jìn)生涂片染色以顯微鏡觀察或做培養(yǎng)等。沙眼衣原體的檢查也可用免疫學(xué)的方法，以抗沙眼衣原體抗檢查，方法特異。