《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 四、宮頸癌脫落細(xì)胞形態(tài)

女性生殖器官的各個(gè)部位均可發(fā)生惡性腫瘤，其中以宮頸癌為最多，宮頸癌中又以鱗狀細(xì)胞癌多見，占宮頸癌的95%。其次為腺癌，未分化癌極少見。

（一）宮頸鱗狀細(xì)胞癌

宮頸鱗狀細(xì)胞癌在形態(tài)上分為高分化和低分化鱗癌兩種類型，但宮頸鱗癌以低分化者多見。

1．高分化宮頸鱗狀細(xì)胞癌：其特點(diǎn)是癌細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富紅染，有角化傾向。胞核形態(tài)不規(guī)則，大而畸形，染色極深，呈紫藍(lán)色塊狀。根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)，可分為纖維狀、蝌蚪狀和圓形癌細(xì)胞。

（1）纖維狀癌細(xì)胞：是高分化鱗癌中常見的形態(tài)。癌細(xì)胞呈細(xì)長(zhǎng)形，狀如纖維、胞質(zhì)嗜酸性，紅染或橘紅染色，常多個(gè)或成群存在。胞核亦呈不規(guī)則的細(xì)長(zhǎng)形，位于癌細(xì)胞中段，染色質(zhì)濃縮，染色極深，不易看清核內(nèi)結(jié)構(gòu)（彩圖6）。

（2）蝌蚪狀癌細(xì)胞：癌細(xì)胞一端膨大，另一端成長(zhǎng)尾狀，形似蝌蚪。胞質(zhì)內(nèi)常有角化傾向，呈紅染，在膨大端見一個(gè)大而畸形，染色極深的細(xì)胞核（彩圖5）。

（3）圓形癌細(xì)胞：癌細(xì)胞圓形，細(xì)胞境界清楚。核大，染色質(zhì)增多，染色；較深，核與包質(zhì)比例增大。由于圓形癌細(xì)胞形態(tài)與正常內(nèi)底層細(xì)胞判別不大，故識(shí)別這種形態(tài)部細(xì)胞具有重要意義，因它常見于早期子宮頸鱗癌，病理切片癥實(shí)多數(shù)原位癌。

2．低分化宮頸鱗狀細(xì)胞癌：宮頸鱗癌以低分化最為常見。其特點(diǎn)為細(xì)胞角化傾向不明顯。癌細(xì)胞圓形或卵圓形，相當(dāng)于于層或中層細(xì)胞。胞質(zhì)呈紫紅色，癌細(xì)胞核呈不規(guī)則圓形或卵圓形，核染色質(zhì)呈粗塊狀，深染。核與胞質(zhì)比例明顯增大，涂片中見癌細(xì)胞散在或成群，且異型性大。

低分化儼癌中還有一種小細(xì)胞型，但較少見。其特點(diǎn)是癌細(xì)胞體積小，與基底層細(xì)胞大小相似，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。胞質(zhì)嗜堿性。部分癌細(xì)胞呈小梭形或小蝌蚪形，胞質(zhì)內(nèi)有角化傾向，呈鮮紅染色。核畸形明顯，染色質(zhì)顆粒粗大，深染呈深紫色塊狀，有的胞質(zhì)極少，呈裸核狀。

由于癌細(xì)胞分化差，在涂片中找不到典型的纖維準(zhǔn)確度中蝌蚪狀癌細(xì)胞，故注意與炎癥時(shí)成群脫落的底層細(xì)胞及退變性柱狀上皮細(xì)胞的裸核鑒別。

（二）宮頸腺癌

陰道涂片所見腺癌僅占陽(yáng)性涂片總數(shù)的5%左右。癌細(xì)胞可能帶來(lái)自宮頸、子宮骨膜或輸卵管，三者從細(xì)胞學(xué)上無(wú)法區(qū)別。無(wú)論宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜癌，組織學(xué)上多屬一級(jí)或二級(jí)，故涂片中所見癌細(xì)胞亦都是高分化腺癌。

1．腺癌細(xì)胞的一般形態(tài)特征

（1）大小和形態(tài)：一般為中等大小，直徑約10-20μm呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。當(dāng)胞質(zhì)內(nèi)含有粘液空泡時(shí)體積可很大，胞漿豐富，呈紫紅色或灰紅色。含較多粘液時(shí)，胞漿染淡藍(lán)色有時(shí)呈透明樣。

（2）細(xì)胞核：呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形有輕至中度畸形。細(xì)胞核大小有一致，一般為正常胞核的2倍左右。核染色質(zhì)呈粗顆?；虼志W(wǎng)狀，染色較深，常見有巨大核仁部分癌細(xì)胞可形成印戒樣癌細(xì)胞。

（3）核與胞分布比例：癌細(xì)胞核與胞質(zhì)比例明顯增大。

（4）癌細(xì)胞分布狀態(tài)：可散在也可成團(tuán)脫落。聚集成團(tuán)的癌細(xì)胞極性紊亂，細(xì)胞核大小有一致畸形明顯。以細(xì)胞團(tuán)周邊部的部細(xì)胞呈柵欄狀排列胞核偏位于癌細(xì)胞質(zhì)外緣，部分癌細(xì)胞內(nèi)可見粘液空泡。

2．陰道涂片中妝性病變與腺癌細(xì)胞的鑒別

（1）退變柱狀細(xì)胞：柱狀細(xì)胞退化變性時(shí)，細(xì)胞腫脹，體積變大，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)液化空泡，早期胞核也腫脹增大，染色摶腫脹增粗，染色變深，連接網(wǎng)狀，后期染色質(zhì)才溶解成云霧狀，故易被誤碼率診為腺癌細(xì)胞（圖21-4）。在涂片中高度退變的柱狀細(xì)胞有時(shí)與高度退變的腺癌細(xì)胞不易區(qū)別，如果說(shuō)找不到未退變的典型癌細(xì)胞，不應(yīng)輕易診斷為陽(yáng)性，需要采標(biāo)本復(fù)查。

（2）炎性增生性柱狀細(xì)胞：慢性炎癥時(shí)，柱狀上皮增生地同時(shí)伴有胞核體積增大，染色談深，胞質(zhì)減少，尤其成團(tuán)脫落時(shí)，上述變化更明顯應(yīng)與腺癌細(xì)胞團(tuán)鑒別（圖21-5）。

圖21-4 退化變性的柱狀細(xì)胞與腺癌細(xì)胞示意圖

A成堆炎性增生的柱狀細(xì)胞

1．正常柱狀細(xì)胞 2．成堆增生的柱狀細(xì)胞

B成堆腺癌細(xì)胞

1．正常粘液柱狀細(xì)胞 2．成堆腺密細(xì)胞，核增大1倍以上，

核增大0．5－1倍，細(xì)胞內(nèi)可見粘液空泡胞質(zhì)內(nèi)有空泡

圖21-5 炎性增生的柱狀細(xì)胞團(tuán)和腺癌細(xì)胞團(tuán)示意圖

（三）宮頸未分化癌

未分化癌極為少見，小于陽(yáng)性涂片總數(shù)的1%。由于癌細(xì)胞分化極低，惡性度高，常發(fā)生出血、壞死及炎癥反應(yīng)，故涂片背景復(fù)雜，有較多中性粒細(xì)胞、粘液、壞死碎片及紅細(xì)胞等。癌細(xì)胞體積小，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，胞質(zhì)少，呈嗜堿性染色。胞質(zhì)核相對(duì)增大，為正常的1-2倍，有明顯的畸形，核染色質(zhì)顆粒粗大而分布不均，染色深。核與胞質(zhì)比例明顯增大。成團(tuán)脫落癌細(xì)胞排列緊密，胞質(zhì)和，有時(shí)呈鑲嵌狀結(jié)構(gòu)。低倍鏡下容易漏診，故發(fā)現(xiàn)涂片背景復(fù)雜或有壞死碎片，應(yīng)用高倍鏡仔細(xì)觀察。

（四）陰道細(xì)胞學(xué)診斷五級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)

1．Ⅰ級(jí)：基本正常

特征：細(xì)胞形態(tài)正?；蚧菊?/p>

細(xì)胞學(xué)：①正常涂片；②炎癥疾患引起上皮細(xì)胞輕度核增大，細(xì)胞退化變性致輕度變形，可有輕度大小有一，但排列無(wú)異常。

2．Ⅱ級(jí)：有輕至中度核異質(zhì)細(xì)胞，但屬良性病變范圍。

特征：細(xì)胞核增大 ，核染色呈粗顆粒狀，染色變深，但分布均勻，核與胞質(zhì)比例增大，但無(wú)屬正常范　圍。

（1）ⅡA：輕度核異質(zhì)細(xì)胞：

細(xì)胞學(xué)：①炎性核異質(zhì)細(xì)胞；②化生的細(xì)胞和增生儲(chǔ)備細(xì)胞；③鱗狀上皮中表層細(xì)胞核輕度增大，染色質(zhì)增粗深染色，核與胞質(zhì)比例正常；④柱狀細(xì)胞胞核增大，雙核或多核，輕度大小有一，但排列一致，核周胞質(zhì)豐富。

（2）ⅡB：中度核異質(zhì)細(xì)胞，屬癌前病變需定期復(fù)查。

細(xì)胞學(xué)：①以中表層為主的癌前核異摶細(xì)胞，可見雙核或多核，核增大明顯；②底層核異質(zhì)細(xì)胞增多；③明顯異常的化生細(xì)胞；④有纖維狀核異質(zhì)細(xì)胞；⑤柱狀細(xì)胞胞核增大，大小有一，核輕度畸形。

3．Ⅲ級(jí)：有可疑癌細(xì)胞。

特征：細(xì)胞形態(tài)異形明顯，胞核中度或重度增大和畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布略不均勻，胞核具有某些惡性特片，但不典型難以肯定其良，惡性，需復(fù)查。

細(xì)胞學(xué)：①底層核異質(zhì)細(xì)胞明顯增多；②明顯核異質(zhì)化生細(xì)胞；③可疑的未分化惡性細(xì)胞或退變的惡性裸核細(xì)胞；④性質(zhì)不明，難以確定核異質(zhì)細(xì)胞。

4．Ⅳ級(jí)：有癌細(xì)胞，但不夠典型。或有極少數(shù)典型癌細(xì)胞，需進(jìn)一步證實(shí)。

5．Ⅴ級(jí)：有癌細(xì)胞 ，癌細(xì)胞的惡性特征明確且數(shù)目的較多。