《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 10.6　診斷

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良由于病程和臨床類(lèi)型的不同，有時(shí)診斷比較困難。急性嚴(yán)重病例臨床癥狀明顯，根據(jù)癥狀、體征和病史一般可以作出初步診斷，而慢性輕度病例，臨床癥狀多不明顯和典型，故常需綜合方法進(jìn)行診斷。

10.6.1　病史

食物攝取不足是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因。因此，可以采用回顧法了解患者的發(fā)病情況與飲食關(guān)系，估算一日蛋白質(zhì)和能量攝取量，對(duì)診斷有重價(jià)值。1981年中國(guó)生理科學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的每日能量和蛋白質(zhì)供給量（表10-6）和1973年WHO/FAO專(zhuān)家委員會(huì)提出的嬰幼兒最小生理安全需要量（表10-7）可以作為評(píng)價(jià)時(shí)的參考。

表10-6 每日蛋白質(zhì)和能量供給量

類(lèi)別能量（kJ)蛋白質(zhì)（g）類(lèi)別能量（kJ)蛋白質(zhì)（g）嬰兒（不分別性別）：成年男子18～40歲：初生～6個(gè)月504①2.0～4.0②（體重60kg）6～12個(gè)月420①極輕體力勞動(dòng)1008070兒童（不分性別）：輕體力勞動(dòng)10920751歲～462040中輕體力勞動(dòng)12600802歲～504040重體力勞動(dòng)14280903歲～504045極重體力勞動(dòng)168001055歲～672050成年女子18～40歲7歲～840060(體重53kg)10歲～924070極輕體力勞動(dòng)924065少年男子：輕體力勞動(dòng)100807013歲（體重47kg）1008080中等體力勞動(dòng)117607516歲（體重53kg）1176090重體力勞動(dòng)1344085少年女子：孕婦（第4～6個(gè)月）+1260+1513歲（體重45kg）966080孕婦（第7～9個(gè)月）+1260+2516歲（體重48kg）100808乳母+3360+25

①每日每公斤體重的供給量

②人有喂養(yǎng)按2g·kg體重-1，牛奶喂養(yǎng)按3.5g·kg體重-1，混合喂養(yǎng)按4g·kg體重-1

表10-7 嬰幼兒蛋白質(zhì)和能量需要量

年齡蛋白質(zhì)（g·kg-1）能量雞蛋或牛奶蛋白植物食物及少量動(dòng)物蛋白淀粉及植物食物kcal·kg體重-1kJ·kg體重-16～11個(gè)月1.532.192.551124701～3歲1.191.701.981014244～6歲1.011.441.68913827～9歲0.881.261.4778326

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

10.6.2　臨床癥狀

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者在臨床上都有一定的癥狀和體征（表10-5），通過(guò)病史和臨床檢查對(duì)典型病例可以作出初步診斷。

10.6.3　人體測(cè)量

人體測(cè)量是診斷的重要手段。生長(zhǎng)發(fā)育是嬰幼兒的生理特征，如果蛋白質(zhì)和能量供給不足，會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。所以，根據(jù)測(cè)量所得數(shù)值可以判斷個(gè)體或群體的蛋白質(zhì)和能量的營(yíng)養(yǎng)狀況，但人體測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)常因地域、民族和飲食習(xí)慣等而有所不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可以采用，所以應(yīng)以地區(qū)和民族的正常標(biāo)準(zhǔn)予以判斷。

（1）體重 體重在人體測(cè)量中是比較有意義的指標(biāo)，在臨床診斷上常被采用。

體重稱(chēng)衡：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者體重減輕，但體重因年齡和性別而不同。所以應(yīng)根據(jù)各年齡和性別的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。嬰幼兒可以本地區(qū)不同月齡的平均體重進(jìn)行比較，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD為中上，X+1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。Gomez等曾提出以患者年齡的理想體重值與實(shí)際體重比較進(jìn)行評(píng)定：第1度營(yíng)養(yǎng)不良為理想值的75～90%；第2度營(yíng)養(yǎng)不良為60～75%；第3度營(yíng)養(yǎng)不良為60%以下。

體重-身高比值：正常兒童的體重-身高比值有一定的比例關(guān)系。急性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和肌肉組織減少，比值下降。而長(zhǎng)期慢性者，體重和身高都會(huì)受到影響，浮腫型體重下降不夠明顯，所以體重-身高比值的測(cè)量對(duì)這類(lèi)患者不甚適合。此外，體重增長(zhǎng)速率大于身長(zhǎng)，所以體重（kg）/身高（cm）的比值隨年齡而增大，按Boston的標(biāo)準(zhǔn)：初生為6.7×10-2，2歲為14.3×10-2，5歲為19.9×10-2，所以應(yīng)按年齡與正常兒童者相比才有意義。為排除年齡等因素的影響，還可采用其它方法，如：體重×100/相同身高正常兒童標(biāo)準(zhǔn)體重，所得結(jié)果可與Boston等50百分位數(shù)比較而判斷；體重/身高2×100，1～5歲正常兒童為0.15；有人認(rèn)為體重/身高1.6可能比體重/身高2更為適合。體重改變除與蛋白質(zhì)和能量有關(guān)外，還受其它因素的影響，應(yīng)予注意。

（2）身高 兒童時(shí)期身高直線(xiàn)上升，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的上升速率緩慢，但以身高評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營(yíng)養(yǎng)缺乏；③身高矮小的屬于慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏；④身高矮小，并非營(yíng)養(yǎng)缺乏所致。嬰幼兒可根據(jù)本地區(qū)正常者不同月齡的平均身高進(jìn)行比較，X+2SD以上為上，X+1SD～Ｘ＋2SD為中上，X±1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。

（3）皮褶厚度 食物中能量不足時(shí)，皮下脂肪轉(zhuǎn)為能量供給機(jī)體需要，皮褶厚度減小。常測(cè)部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度，有時(shí)因水腫、患兒哭鬧及測(cè)量時(shí)用力大小都可影響測(cè)定結(jié)果。一般消瘦型的皮褶厚度明顯減?。ū?0-8）。此外，還可采用密度法（水移位法或水下稱(chēng)重法）測(cè)量患者體脂貯存情況。

表10-8 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者三頭肌皮褶厚度占標(biāo)準(zhǔn)值的%

年齡（月）浮腫型多發(fā)地區(qū)消瘦型多發(fā)地區(qū)嚴(yán)重浮腫型嚴(yán)重消瘦型患病期恢復(fù)期0～6911047～12857713～24847425～36997137～481006512～36636033

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（4）肢體周?chē)L(zhǎng)度 營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，體內(nèi)肌肉及皮下脂肪減少，四肢周?chē)L(zhǎng)度減少，故測(cè)量其長(zhǎng)度可評(píng)價(jià)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，上臂中部是常測(cè)部位，但其周?chē)L(zhǎng)度與身高有關(guān)（表10-9），所以與正常兒童對(duì)比時(shí)，應(yīng)予以注意。肢體周?chē)L(zhǎng)度與體重及體重/身高有高度線(xiàn)性關(guān)系。對(duì)浮腫型患者，測(cè)量上臂肌圍長(zhǎng)度比測(cè)臂長(zhǎng)度更為合理，上臂中部肌圍長(zhǎng)度的測(cè)量方法為：Cm=Ca-πS。Cm為臂肌圍長(zhǎng)度，Ca為上臂圍長(zhǎng)，S為三頭有皮褶厚度。亦有采用上臂圍長(zhǎng)/頭圍長(zhǎng)的比值，正常值為0.331；健康者>0.310；輕度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；嚴(yán)重不良11正常6～11中度不良50嚴(yán)重不良生長(zhǎng)期（%）>50正常30～50中度不良3.5正常3.0～3.4正常下2.5～2.9低劣