《臨床營養(yǎng)學(xué)》 10.7　治療

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的就診患者，一般病情均較重。為減少死亡，加速恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)病情可分為急救期和恢復(fù)期二個階段進(jìn)行治療。

10.7.1　急救期的治療

感染、電解質(zhì)紊亂及心衰是死亡的主要原因，應(yīng)首先予以處理。

（1）抗感染 患者一般低抗力下降，易發(fā)生肺炎和敗血癥。所以，在臨床上遇到呼吸道感染、體溫降低與低血糖時，應(yīng)及時進(jìn)行X線胸部檢查及血液培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)有肺炎和敗血癥時，應(yīng)采用廣譜抗生素進(jìn)行治療。

（2）調(diào)整水鹽平衡 調(diào)整水鹽平衡是治療蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的重要手段，其中包括：①補充液體以維持尿的正常排出量；②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡及正常滲透壓。但需注意：第一，總體鉀缺乏時，雖無低鉀血癥，但偶有細(xì)胞內(nèi)的低鉀；第二，輕度或中度酸中毒時，當(dāng)電解質(zhì)得到平衡或給以飲食時，則可消失；第三，治療前，機(jī)體對低血鈣有代償作用，這是由于酸中毒可使Ca2+的結(jié)合減少所致。但血漿蛋白經(jīng)治療而增高時，如鈣補充不足，則可發(fā)生低鈣血癥和手足搐搦癥。

鉀的補給：尿量排出正常時，可給6～8mmol·kg-1·d-1。如有必要，可給10mmol·kg-1·d-1，以糾正腹瀉或嘔吐所造成的丟失（一般為40 mmol·L-1）。

鈉的補給：應(yīng)補充由腹瀉和嘔吐所造成的丟失（腹瀉約35 mmol·L-1，嘔吐約12 mmol·L-1），如鈉攝取不足，會影響腎功能和血管內(nèi)電解質(zhì)的濃度。但補充量不宜偏高，一般以3～5mmol·kg-1·d-1為宜。因患者體內(nèi)有多量的鈉潴留，如一旦補充過量?？墒?jié)B透壓增高，容易引起心衰。

鎂的補給：如有腹瀉和嘔吐時，應(yīng)予以補給。12～24h肌肉注射50%MgSO4·7H2O1ml,即可滿足需要。在治療開始時，如患者有手足搐搦、眼動危象（oculo gyric crisis）、震顫、神經(jīng)異常等，鎂的補給尤為重要。如有手足搐搦癥，并應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣（0.5～1g·h-1）,如有酸中毒，亦需及時治療。

靜脈注射鉀時，不宜超過6 mmol·kg-1·d-1，滲透壓保持在280mOsm·L-1左右。嚴(yán)重血管內(nèi)脫水合并休克時，可給血漿或高蛋白液體。休克常因嚴(yán)重脫水和細(xì)菌性敗血癥所致，應(yīng)及時搶救。有的患者需輸血時，當(dāng)血紅蛋白達(dá)到100g·L-1或以下時即可停止。在嚴(yán)重貧血或呼吸、循環(huán)衰竭時，可輸入紅細(xì)胞，但血紅蛋白仍應(yīng)維持在100g·L-1或以下的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）抗心衰 心衰多見于浮腫型患者，主要由于心臟功能障礙和水腫消退時發(fā)生液體大量進(jìn)入血循環(huán)，而腎不能及時排出，血容量增大，加重心臟負(fù)荷所致。心衰發(fā)生前，患者常有肝臟腫大，頸靜脈怒張，出現(xiàn)心第三音及背部捻發(fā)音等體征。一旦周圍循環(huán)衰竭，即出現(xiàn)虛脫，治療時可用利尿劑、氧氣及其它支持療法。因患兒對毛地黃類藥物敏感，最好不用。

（4）營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療原則是：①蛋白質(zhì)和能量的攝入應(yīng)高于正常需要量；②補充液體，脫水和發(fā)燒時尤為重要；③礦物質(zhì)的補充應(yīng)為低鈉、足量的鉀和鎂及適量的鐵；④維生素應(yīng)補充多種維生素，尤應(yīng)注意維生素A和C的補給；⑤飲食攝入量應(yīng)從小量開始，隨著生理機(jī)能的適應(yīng)和恢復(fù)，逐漸增加，并應(yīng)小量多餐；⑥根據(jù)患者年齡及病情可采用流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食等，飲食最好經(jīng)口供給，否則采用腸外營養(yǎng)。

能量和蛋白質(zhì)：①兒童，開始時蛋白質(zhì)的供給量為1g·kg-1·d-1,能量為336～420kJ·kg-1·d-1。以后蛋白質(zhì)供給量逐漸增加，直至3～4g，能量提高到504～672kJ。為減少食物的體積，能量的20～40%可采用含有多不飽和脂肪酸的植物油提供（表10-14）。含有短鏈脂肪酸的脂肪易吸收和代謝，也宜采用。浮腫型患者宜多攝取蛋白質(zhì)；消瘦型患者多攝取能量，有利于恢復(fù)。少數(shù)消瘦型患者需840kJ·kg-1·d-1,每5天增加植物油84～105kJ·kg-1·d-1，才能促進(jìn)體重的恢復(fù)，有的患者可能出現(xiàn)輕度的脂肪瀉，但仍可繼續(xù)治療與觀察；②成人，與兒童治療相同，開始時蛋白質(zhì)攝取量為0.6g·kg-1·d-1,能量為210kJ，以后蛋白質(zhì)可逐漸增至3～4g，能量達(dá)到336～420kJ。

治療時所用的蛋白質(zhì)以牛奶、酪蛋白、卵類和魚類為宜，較大兒童和成人根據(jù)病情可也適當(dāng)加入大豆蛋白。必要時可用要素膳或腸外氨基酸輸液。

液體：液體可通過飲食補給，其量可按每567kJ含在100ml內(nèi)計算供給，必要時可輸入血漿或其它液體。

維生素：開始時應(yīng)補給維生素A、D、B1、B2、C、E、B12、菸酸等多種維生素，以補充體內(nèi)的不足，如有缺乏癥時，應(yīng)給予大劑量治療。

無機(jī)鹽：鉀補給4～5mmol·kg-1·d-1；鈉應(yīng)供給少量，以防心衰，3～5mmol·kg-1·d-1；鎂可用常規(guī)量2～3mmol·kg-1·d-1；鐵用常規(guī)量16～32mg·d-1；鈣用常規(guī)量。

表10-14 兒童營養(yǎng)治療食物供給量

開始治療日數(shù)蛋白質(zhì)（g）能量（kJ)乳粉（g）糖（g）植物油（ml）水(ml)10.8～1336～420317210031.5～2.5460～504620213052.5～3.5588～630920415073.5～4.5630～6721220416012(消瘦型)7356?17819822903113.5～4.5?1220?100

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

注：①表中數(shù)量為每日每kg體重的供給量

②補充足量的維生素、無機(jī)鹽和電解質(zhì)

③消瘦型能量攝取應(yīng)超過630～672kJ，每5天可多加植物油2～３ml,體重增長達(dá)到足時為止。

④為流質(zhì)食物。

10.7.2　恢復(fù)期的治療

供給營養(yǎng)素完全的混合食物，以滿足身體恢復(fù)期的需要。蛋白質(zhì)和能量要維持到急救后期時的較高水平?；謴?fù)期時，要使患者逐漸開始體力活動，兒童可采用游玩辦法；成人可用體育運動，逐漸鍛煉心肺功能。體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的恢復(fù)大約需12周左右的時間，主要決定體于體內(nèi)缺乏的程度及治療方法。能量的恢復(fù)可用體重/身高來測量，應(yīng)達(dá)互營養(yǎng)正常兒童的第50百分?jǐn)?shù)的0.90或更高為宜。消瘦型者的體重/身高較肌酐/身高出現(xiàn)的晚，浮腫型者則相反。消瘦型和浮腫型患者在治療時，去脂體重的改變見圖10-5，10-6。由圖可見，消瘦型患者的去脂體重比體重/身高先達(dá)到正常水平；而浮腫型患者則比體重/身高達(dá)到正常水平晚。

圖10-5 年齡16個月消瘦型蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良患者治療時去脂體重恢復(fù)情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

圖10-6 年齡20個月浮腫型蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良患者治療時去脂體重恢復(fù)情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

10.7.3　并發(fā)癥的治療

低血糖：常見于消瘦型患者。血糖低于300mg·L-1，且伴有臨床癥狀時，在采完血樣供血糖測定后，應(yīng)靜脈注射50%葡萄10ml予以治療，缺糖癥狀一般可以迅速得到糾正。如神志仍然不清，可重復(fù)注射一次，危險癥狀消除后，頭24小時內(nèi)可每小時供給加葡萄糠的飲食一次，并于并沒有12小時每4h測定血糖一次，觀察恢復(fù)情況。一般低血糖患者采用少量多餐的方法（每2h一次）可以得到糾正。

低體溫：嚴(yán)重消瘦型患者伴有低體溫時，死亡率較高。低體溫主要由于能量不足，體溫調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，環(huán)境溫度低以及合并敗血癥（肛溫常低于35℃）所致。治療方法要保持環(huán)境溫度（30～33℃），特別夜間溫度不能降低，以暖水袋或其它方法包裹身體，可防止體溫丟失。每2h攝取含葡萄飲食一次，嚴(yán)重病例每15min測定肛溫一次。

貧血：是常見的臨床癥狀。輕度貧血（Hb>60g·L-1）可口服鐵劑（硫酸亞鐵150mgFe·d-1，分服）和維生素C；中度貧血（Hb40～60g·L-1）口服鐵劑，如血清白蛋白在20g·L-1以上時，亦可根據(jù)體重注射鐵劑；嚴(yán)重貧血（Hb