《臨床營養(yǎng)學(xué)》 27.6　肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilsons氏?。?/h1>

27.6.1　病因及發(fā)病情況

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N先天代謝缺陷病。其病理生理基礎(chǔ)是銅代謝呈正平衡。全身組織內(nèi)有銅的異常沉積。本病散見于世界各地不同的民族。從遺傳學(xué)研究估計本病發(fā)病率約為人口的16萬分之一。我國（包括臺灣）的不完全統(tǒng)計有220例。大多數(shù)在少年或青年期發(fā)病，以10～25歲最多，男女發(fā)病率相等。幼兒發(fā)病多呈急性，在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡，30歲以后發(fā)病多屬慢性型。

27.6.2　發(fā)病機(jī)理

銅是生命所必需的微量元素。正常人體含銅量約為100～150mg，其中大部分分布或貯存于不同組織的蛋白質(zhì)和血液中，以肝和腦的含量最高。肝是銅代謝的中心。腸道吸收的銅，絕大部分（約90～95%）在肝內(nèi)與α2-球蛋白牢固結(jié)合形成銅藍(lán)蛋白，僅少量與血中白蛋白疏松地結(jié)合為轉(zhuǎn)運(yùn)銅，進(jìn)入各組織與紅細(xì)胞結(jié)合。由肝細(xì)胞溶酶體排入膽汁，并經(jīng)腎小球濾過和排出。正常情況下攝入的銅與排出者維持動態(tài)平衡。

由于肝內(nèi)肽酶缺陷或缺乏，銅藍(lán)蛋白的合成減少，與白蛋白疏松結(jié)合的銅顯著增加，彌散到組織，主要沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、角膜等處（基底神經(jīng)節(jié)內(nèi)含銅量為正常量的10倍，肝臟、腎臟、胰臟等器官含銅量為正常量的7～10倍）。引起各臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞與功能改變。與此同時，肝細(xì)胞溶酶體無力將銅分泌入膽汁，而從腎小球濾過大量排出。由每日低于80μg的排泄量增加到300～1200μg。血清中銅藍(lán)蛋白降低（表27-13）。

表27-13 肝豆?fàn)詈俗冃圆∪梭w內(nèi)銅含量的改變

項目正常含量肝豆?fàn)詈俗冃匝獫{銅總量μmol·L-118（13～23）10.5(3.3～18)血漿直接反應(yīng)銅（μmol·L-1）1.2（0～3.5）4.6(2.1～7.0)血漿間接反應(yīng)銅（μmol·L-1）5.8（3.9～7.5）1.6（0～1.6）尿銅（μg/24小時）(5～25)522（95～1300）肝臟銅（μg/g肝，濕重）5(3～10)79（53～100）

據(jù)Richterich研究認(rèn)為引起銅藍(lán)蛋白合成減少的可能機(jī)理是：銅藍(lán)蛋白因分子量不同分為貯存型和轉(zhuǎn)運(yùn)型兩部分。其中20%為貯存型銅藍(lán)蛋白，80%為轉(zhuǎn)運(yùn)型。正常情況下，貯存型銅藍(lán)蛋白經(jīng)肝內(nèi)肽酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)運(yùn)型者。肝豆?fàn)詈俗冃圆∪?，由于肽酶缺陷或缺乏，肝臟只能合成貯存型銅藍(lán)蛋白，不能形成和轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)運(yùn)型銅藍(lán)蛋白，以致血中銅藍(lán)蛋白濃度降低。

27.6.3　臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)為一般消化道癥狀：消化不良、噯氣、食欲不振等，脾腫大、黃疸、肝功能異常、類似肝類、遷延不愈。以后肝臟逐漸縮小、質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)，發(fā)展為壞死性肝硬化。

精神癥門面常表現(xiàn)為性格異常、憂郁癔病樣發(fā)作，以及智力、記憶力減退、言語等表達(dá)能力障礙。

神經(jīng)方面癥狀以錐體外系運(yùn)動障礙為主：不自主運(yùn)動、震顫、共濟(jì)失調(diào)、甚至肌強(qiáng)直、全身痙攣。

眼部出現(xiàn)Kayser-Fleischer角膜色素環(huán)。銅濃縮在溶酶體中，肝銅含量顯著增加。血銅藍(lán)蛋白濃度降低。銅在紅細(xì)胞內(nèi)沉著引起溶血性貧血和黃疸。白細(xì)胞的細(xì)胞色素氧化酶明顯減少。

腎臟損害主要表現(xiàn)為氨基酸尿、尿中銅、尿膽素原、鈣、磷酸和尿酸的排泄量增加。磷、鈣的丟失可引起骨、關(guān)節(jié)異常。

27.6.4　治療措施

本病主要采用驅(qū)銅療法阻止銅的吸收，促使銅的排出。包括服用青霉胺或注射二巰基丙醇（BAL）增加尿銅的排出。有人主張飯后服用硫化鉀，使銅與硫結(jié)合阻止其吸收。補(bǔ)充鉀鹽也有助于糾正腎小管酸中毒。

在采用驅(qū)銅療法的同時，應(yīng)給予高蛋白飲食，嚴(yán)格限制銅的攝入。嚴(yán)格限制飲食中的銅鹽比較困難，但應(yīng)盡量避免含銅高的食物。如肝、血、豬肉、蛤貝類（蛤蜊、牡蠣、田螺）、堅果、干豆類（黃豆、黑豆、小豆、扁豆、綠豆）、芝麻、可可、巧克力、明膠、櫻桃和一些含銅高的茉蔬（蘑菇、薺菜、菠菜、油菜、芥菜、茴香、芋頭、龍須菜等）。（表27-14）。對銅制餐具、食具也應(yīng)慎用。

表27-14 不同含銅量的食物

含銅量高的食物（＞8ppm）豬肉、肝、動物血、牡蠣、蛤蜊、田螺、干豆、（黃豆、青豆、黑豆、小豆、扁豆、綠豆）、芝麻、堅果、可可、巧克力、明膠、櫻桃、蔬菜類（芋頭、蘑菇、油菜、菠菜、茴香、薺菜、茄子、龍須菜、芥菜、蘿卜纓、蔥等）含銅量中等的食物（2～8ppm）谷糧類（糙米、小麥、面粉、蕎麥、小米、黃米、玉米面、高梁、高梁面）、豇豆、薯類（土豆、甜薯、甜薯干、山藥）、蔬菜類（胡蘿卜、紫皮蘿卜、蔓菁、苤蘭、大白菜、小白菜、瓢兒菜、藕、南瓜、芹菜等）含銅量低的食物（＜2ppm）白米、玉米、牛奶、黃油、干酪、蔗糖、其它蔬菜和水果。

此外，還需補(bǔ)充維生素B6和鋅。為防止缺鈣磷引起的骨胳變薄需要補(bǔ)充鈣和維生素D3。病兒貧血者應(yīng)給予鐵劑治療。合理使用保肝藥和調(diào)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)藥物。對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可根據(jù)病情對癥治療。

Starzl主張采用肝移植以恢復(fù)銅的正常代謝。不過還有待進(jìn)一步研究。