《臨床營養(yǎng)學》 31.5　癌瘤病人的營養(yǎng)代謝改變

癌瘤病人,尤其是晚期癌瘤病人最重要的共同癥狀是惡液質,并出現(xiàn)以下營養(yǎng)與代謝問題。

31.5.1　食欲缺乏或低下

食欲缺乏若食欲低下可在腫瘤早期癥狀或在腫瘤生長或擴散時出現(xiàn)。腫瘤生長影響病人的營養(yǎng)狀況，因為吸收降低，低血糖，氨基酸不平衡，和丘腦下部（調(diào)節(jié)食欲及飽足感）生理機能受干擾。丘腦下部的低分子肽也影響腦功能，所以肽、核苷酸以及其他低分子量代謝物可能地腫瘤病人的食欲缺乏起作用。這些物質也可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺及反應細胞而發(fā)生無食欲。

動物在腫瘤生長的很早階段就可發(fā)生無食欲。這些動物在惡液質出現(xiàn)前即表現(xiàn)對食物的食欲反應受損，晝間活動和飼喂形式改變。腫瘤僅為人體重0.01%時，每天食物攝入量即開始下降。當腫瘤為人體重3～5%時，即出一現(xiàn)明顯惡液質，當腫瘤擴散或復發(fā)時，約15%的腫瘤病人有明顯食欲缺乏，25%在一頓飯開始有饑餓感，但很快就感到飽了。無食欲導致體重下降，就使病人虛弱及發(fā)生繼發(fā)的合并癥，例如無力、褥瘡、潰瘍、體液和電解質異常，對感染的低抗力降低，對食物更無興趣。醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師必須對無食欲給以特別注意，盡一切努力幫助病人克服。酒也可能是個較好的食欲促進劑。

31.5.2　味覺改變

病人用5-氟尿嘧啶治療時，甜感覺閾提高，結束治療后又降低。腫瘤病人對苦味閾降低，這也許是厭惡肉的原因。肉的苦味可能由于肉中有很少量的氨基酸，而無腫瘤的人是感覺不出的。鋅缺乏可使味覺改變，這也可能是腫瘤病人味覺減退的另一個可能原因。味覺不正常的腫瘤病人失體重的發(fā)生率比正常者高。

31.5.3　代謝改變

一些患惡性腫瘤病人的基礎代謝率約增加10%。蛋白質代謝亦受到干擾。開始時腫瘤消耗周圍組織，后來造成低白蛋白血癥。有一報告稱腫瘤病人血白蛋白為29g·L-1(正常成人為40g·L-1)，腫瘤擴散的病人較局限者更低。這可能是由于蛋白質合成降低，丟失又很多。

有效的腫瘤治療能使正常組織內(nèi)可有氮儲留。當腫瘤退化時，甚至可使腫瘤的氮參與體內(nèi)組織中去。

31.5.4　腫瘤治療的營養(yǎng)失調(diào)

表31－4　總結了由于治療（放射治療、外科手術及藥物治療）所造成的營養(yǎng)問題。

表31-4 由于腫瘤治療的副作用可形成的營養(yǎng)問題

放射治療：惡心、嘔吐及影響食欲、造成無食欲喪失味覺及咽下困難，粘膜炎牙齒問題及口腔干燥梗阻腹瀉、腸道受損吸收降低、急性腸炎手術治療：由于口腔咽喉切除術所致的咀嚼及吞咽困難，依賴管飼由于胃腸道部分切除術所致的吸收不良由于胃切除術所致的傾倒綜合征由于胃切除術所致的低血糖由于回腸和結腸造口術干擾水及電解質不平衡由于胰切除所致糖尿病化學治療：激素治療所致體液及電解質不平衡抗代謝劑及其他制劑所致胃腸道損傷抗代謝劑及其他制劑所致無食欲、惡心、嘔吐由藥物所致貧血

治療所引起心理及心理作用加重了這些問題。

（1）放射治療小腸細胞對放射的敏感性僅次于骨髓，腹部照射可造成對小腸的廣泛損傷，可造成腹瀉、脂肪痢、吸收不良和梗阻。放射治療還可造成惡心與嘔吐。

口腔咽喉部放療能破壞味覺而成為“口盲（mouth blindness）”。降低唾液分泌使咀嚼時不舒服。其他不良副作用有粘膜炎、齲齒，進行性牙周病及放射性骨壞死。

成人肝臟對放謝治療有抵抗力，但兒童肝臟對放射很敏感，接受長時間放射治療須考慮由于肝功能低下或干擾而造成的營養(yǎng)不良。

（2）外科手術頭頸部的根治術常干擾咀嚼及吞咽，可能需要長時間的管飼。胃腸道的不同部位的切除術可造成傾例綜合征及不同程度的吸收不良。如不給以注意及營養(yǎng)治療，此綜合征可造成營養(yǎng)不良，惡液質，十分不適。

腸的大部切除術，只剩下3英尺或以下時可造成相當嚴重的長時間臨床問題，難以維持適宜營養(yǎng)及水和電解質平衡。對正常人及已切除小腸的人的研究指出，除維生素B12外，如手術后至少留下100cm（40in）則所有營養(yǎng)素可被吸收。如切去可調(diào)節(jié)小腸內(nèi)容物通過的回盲瓣，則造成腹瀉及影響水和電解質吸收。

胰臟切除，由于無胰腺消化酶而形成消化及吸收不良，由于胰島素及其他激素分泌減少而形成糖尿病。

（3）化學治療化學藥物可造成惡心、嘔吐、無食欲、營養(yǎng)不良、腹瀉及胃炎（表31-3）。

31　-3 腫瘤化學治療藥影響飲食的副作用

藥物胃炎惡心嘔吐腹瀉口腔潰瘍便秘齦炎金屬味長時間無食欲腹疼舌炎食欲缺之其他放射菌素D++++++肝功能不良博來霉素++++環(huán)磷酰胺+++味覺改變阿糖胞甙+++++阿霉素++++5-氟尿嘧啶+++++++羥脲++++++左旋溶肉瘤素++++6-巰基嘌呤+++++肝功能不良氮芥++++氨甲喋呤+++++++肝功能不良亞硝基脲++++長春花堿+++++++長春新堿+++

葉酸拮抗劑要影響所有細胞增生快的部位，如骨髓和腸粘膜。腸改變很像口炎性腹瀉（sprue）時所見，并不造成糖、脂肪、蛋白質及其他營養(yǎng)素吸收低下。

氟化嘧啶類，如5-氟尿嘧啶，要影響粘膜而發(fā)生胃炎及腹淀。5-氟尿嘧啶治療結束后，對甜味閾較高的情況可恢復至正常，此現(xiàn)象可能說明藥物本身對味覺有影響。藥物的續(xù)發(fā)作用可有貧血，尿中丟失蛋白質、鈣及鉀。某些化療還可導致維生素B族缺乏及神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，在化學治療的療程內(nèi)，如病人胃腸道功能正常應給病人營養(yǎng)治療。

藥物破壞腫瘤細胞而使代謝產(chǎn)物增加，這就增加了腎臟的負擔。很少藥物本身對腎及膀胱都有毒。腹瀉和發(fā)燒是經(jīng)常伴隨治療而發(fā)生的，也增加了額外的體液的需要量。采用烷化劑治療的病人應增加液體攝入量以預防對腎臟的損傷。如用環(huán)磷酰胺治療的病人應每天攝入2～3L的液體以預防膀胱炎。