《臨床營養(yǎng)學》 38.9　胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可根據(jù)其性質(zhì)和發(fā)生的原因歸納為技術(shù)性、感染性和代謝性?，F(xiàn)把一些較常見的并發(fā)癥分別介紹如下：

（1）技術(shù)性并發(fā)癥 這類并發(fā)癥多與置管操作不當有關(guān)。細致和熟練的操作可防止發(fā)生。常發(fā)生的并發(fā)癥為：血氣胸、血腫形成、縱隔積液、動脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導管栓塞、導管位置不當、胸導管損傷、頸交感神經(jīng)鏈損傷、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷等。此外，護理不當也可引起導管脫出、導管扭折或?qū)Ч苷蹟?、導管漏液、銜接部脫開、導管堵塞等。

（2）感染性并發(fā)癥 多與導管和輸液護理不注意無菌技術(shù)有關(guān)。致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點、導管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶液進入體內(nèi)，可引起嚴重的敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。感染的發(fā)生率各家報道不一，自1～27%不等，對導管的護理不能掉以輕心。遇有接受胃腸外營養(yǎng)的病人突然發(fā)熱，而一時找不到明確原因時，應(yīng)慎重考慮是否由于導管引起的嚴重感染。應(yīng)積極繼續(xù)尋找發(fā)熱原因，同時進行抗感染治療，并密切觀察病情的演變。若無好轉(zhuǎn)趨勢，而原因仍不明，雖置管的局部無炎癥反應(yīng)跡象，除送血培養(yǎng)外，還應(yīng)及時拔導管，并將導管管端進行細菌培養(yǎng)。寧可將一未被細菌污染的導管拔除，也不宜把一已有感染的導管留在體內(nèi)，使感染不斷經(jīng)備耕認播散。只要病情需要，可重新置管。必須注意：貽誤感染灶的清除，后果則極為嚴重。

（3）代謝性并發(fā)癥 這類并發(fā)癥多與對病情的動態(tài)監(jiān)測不夠、治療方案不當或未及時糾正有關(guān)?？赏ㄟ^加強監(jiān)測并及時高速治療方案予以預防和糾正。常見并發(fā)癥可根據(jù)所涉及的營養(yǎng)素歸納如下：

①高血糖 常與求進心切，給予的葡萄糖過多或過快，超越機體能耐受的限度有關(guān)。可根據(jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其攝入速率，開始階段應(yīng)控制在0.5g·kg-1·h-1以內(nèi)，并測定血糖和尿糖進行監(jiān)測。在機體產(chǎn)生適應(yīng)后，逐步增加到1～1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需加用外源胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。適應(yīng)的標志是血糖低于2g·L-1，尿糖不多于+。對糖尿病患者則應(yīng)及時給予足量的外源胰島素，防止高血糖和酮性昏迷的發(fā)生。

②高滲性非酮性昏迷 常因高血糖未及時發(fā)現(xiàn)和控制，以致大量利尿而脫水，最后昏迷。由于糖代謝無障礙，不存在酮血癥。它的處理以糾正脫水為主，降低血糖為輔，有別于糖尿病酮性昏迷的處理。治療可給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時加用適量的胰島素。治療要及時和積極，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變。但也應(yīng)注意防止水分攝入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。對待高滲性昏迷的關(guān)鍵在于預防，即嚴格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫水。

③低血糖 經(jīng)一階段的胃腸外營養(yǎng)治療，體內(nèi)胰島素分泌增加，以適應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，一般不再需要加用外源胰島素。機體對糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰島素的作用可維持數(shù)小時，若突然停用含糖溶液，有可能導致血糖急驟下降，發(fā)生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃腸外營養(yǎng)的實施中，切忌突然換用無糖溶液。為安全起見，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持數(shù)小時作為過渡，再改用無糖溶液，以避免誘發(fā)低血糖。

④代謝性酸中毒：一些較早期的氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽。如用量較大，在體內(nèi)代謝后釋放的鹽酸將導致高氯性酸中毒，需密切監(jiān)測，防止酸中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生后，應(yīng)及時進行處理糾正。較新的一些氨基酸制劑，通過一些改革（如采用醋酸鹽等），在這方面已有很大的進步。

⑤低磷血癥：胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽。長期進行胃腸外營養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷的情況，表現(xiàn)為神經(jīng)感覺異常、肌無力、氧離曲線左移等。因此，胃腸外營養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包括磷的供給。一般用量為20mEq/1000kcal作為維持量，治療量則相應(yīng)地增加1～2倍。制劑可用磷酸二氫鉀、磷酸氫二鉀或二者的混合液。

⑥電解質(zhì)紊亂：只要注意監(jiān)測和及時地補充，一般不會出現(xiàn)鈉、鉀、鈣、鎂的紊亂。對鉀的補充要給予額外的考慮，因它參與機體的合成代謝，需要量超出維持量。但也要注意防止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。此外，它的動態(tài)變化也在一定程度上反映機體的代謝動態(tài)，具有參考價值。因此，對鉀的密切監(jiān)測尤為重要。

⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代謝在前列腺素的合成、血小板的功能、創(chuàng)面愈合、免疫力的發(fā)揮、皮膚毛發(fā)和神經(jīng)細胞等的完整性等方面具有重要的作用。長期應(yīng)用不含脂肪的胃腸外營養(yǎng)支持的病人，可能出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的表現(xiàn)。在嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改變，如血中出現(xiàn)甘碳三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0.4）等。每周給予脂肪乳劑500～1000ml有預防必需脂肪酸缺乏的作用。

應(yīng)用脂肪乳劑的一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、心悸、胸部緊迫感、氣急、紫紺、惡心、頭痛、肝腫大、郁膽、肝功能變化、過敏等，由于制劑的改進，目前已極少見。只要注意掌握輸注速率和使用總量，一般還是比較安全的。

⑧肝損害：一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，繼而出現(xiàn)黃疸。病理改變?yōu)楦文[大、脂肪變性。它的誘因眾多，如嚴重營養(yǎng)不忍受、過量葡萄糖輸入、高劑量脂肪應(yīng)用、長期大量地使用氨基酸制劑等，都可造成肝損害。

在此應(yīng)指出，機體對葡萄糖的耐量可經(jīng)一個適應(yīng)階段逐步提高，如自0.5g·kg-1·h-1增加到1～1.2g·kg-1·h-1。糖耐量與胰島素分泌密切相關(guān)，已眾所周知。但近年發(fā)現(xiàn)糖耐量不能與機體氧化代謝葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代謝酶的控制，極限為5mg·kg-1·min-1，超額部分將通過消耗能量轉(zhuǎn)化為糖原或脂肪貯存。在這一過程中生成大量二氧化碳。因此，機體并未從補充的葡萄糖獲得全部應(yīng)有的能量而用于蛋白質(zhì)合成。目前，一致認為葡萄糖的供熱量不宜大于167kJ·kg-1·d-1，否則將增加肝臟和肺的負擔。如脂肪變性具有脫脂與改善肝功能的作用。因此，在胃腸外營養(yǎng)的實施中，除要注意營養(yǎng)素供給不足的情況外，還應(yīng)防止供給過度，而過度喂養(yǎng)的危害不亞于喂養(yǎng)不足，有時甚至更為嚴重。因此，營養(yǎng)素不是越多越好，而是要求比例恰當、用量適中。近年，一些作者建議將靜脈高營養(yǎng)（IVH）改為靜脈營養(yǎng)（Intravenous Nutrition，IVN），以免Hyperalimentation一詞可能引起的錯覺。

嚴格掌握非蛋白熱量與氮的比值很重要。如能排除高熱量作為誘因，則應(yīng)控制氨基酸的用量，以減少制劑中對肝細胞有潛在毒性作用的物質(zhì)的攝入。若條件許可，應(yīng)盡早改經(jīng)腸道提供營養(yǎng)。否則，高速胃腸外營養(yǎng)液中營養(yǎng)素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低維持水平，以減輕對肝臟的負擔。待肝臟復原后，再逐步增加用量，爭取合成代謝超越分解代謝。除慢性肝病外，早期肝損害一般多為可逆性，減少糖或調(diào)整氨基酸的攝入量，使非蛋白熱量與氮的比值保持在836kJ:1q以下，肝臟即能迅速恢復。

近年，由于富含支鏈氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝損害的病人可不再需停止或減少氨基酸的攝入。這種富含BCAA的氨基酸溶液除不進一步加重肝損害外，還可使肝功能恢復，改變了以往肝病患者不能攝含氮營養(yǎng)素的不利局面。